היפוקרטס החדש

האמנה המקצועית החדשה, שאומצה על ידי מספר התאחדויות רפואיות ברחבי העולם, רק מציעה שלושה עקרונות בסיסיים, שאותם הצגתי ברשימתי האחרונה ("מדיקל" 26, נובמבר-דצמבר 2009) ובנוסף היא מציעה שכל רופא ורופאה יאמצו מספר מחויבויות הנובעות משלושת העקרונות האלה, וזאת כדרך לתרגמם לעשייה ממשית.

אפשר לחלק את המחויבויות שהאמנה מציעה לשלוש קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת מחויבויות שהן חלק מזהותנו המקצועית מקדמת דנן, כגון מחויבות למקצועיות (הכוללת מחויבות ללמידה מתמדת, לשמירה על הכישורים המקצועיים); מחויבות לשמירה על יחסים הולמים עם המטופלים, מבלי להשתמש ביחס הלא-סימטרי כאמצעי לניצול המטופל; מחויבות לשיפור איכות הטיפול; מחויבות לקידום הידע המדעי ומכאן ההכרה שהמחקר הוא חלק אינטגרלי מהפרקטיקה המקצועית; מחויבות לשימור המקצוע (שמירה על קולגיאליות וכבוד הדדי בין רופאים ורופאות, השתתפות בהליכים של בקרה עצמית, קיום מסגרות לשמירה על המשמעת המקצועית, תפעול מנגנונים להכשרה מקצועית ולחניכה אל תוך המקצוע).

אין לפרש את הטענה שמחויבויות אלו מהוות את הליבה של זהותנו המקצועית, כאילו כל רופא ורופאה פועלים תמיד על פי מחויבויות אלו. אך גם מי שכלל אינו פועל על פיהן, או מי שאינו מקיים את כולן כל הזמן, מודע לכך שמחויבויות אלו הן "שם נרדף" למושג "מקצוע הרפואה".

מחויבויות אלו הן, כאמור, חלק מזהותנו המקצועית, אולם האמנה החדשה מרחיבה ומפרשת אותן בהתאם לרוח הזמן ולהתרחבות העצומה של הידע הרפואי. מכאן הדגש על עבודה משותפת, על מחויבות קולקטיבית ולא רק אינדיבידואלית, לשמירה על הכישורים המקצועיים. מושם דגש על המודעות ביחס לסכנות של ניצול מיני או פיננסי של המטופלים, במקביל לנכונות לקבלת בקרה חיצונית המשלימה את מנגנוני הבקרה הפנימיים למקצוע.

האמנה החדשה מציעה גם לאמץ קבוצה שנייה של מחויבויות, שבעשורים האחרונים שינו את פני המקצוע שעבר מגישה פטרנליסטית לגישה המבקשת להתייחס למטופלים כאל פרטים אוטונומיים, תוך צמצום רמת חוסר הסימטריה שבקשר רופא-מטופל. כזו היא, למשל, המחויבות לכנות עם המטופלים, המבקשת להתחייב למסירת מידע שלם וכנה ודורשת את הסכמתו המודעת של המטופל לכל צעד אבחנתי או טיפולי. מחויבות זו כוללת גם מחויבות לשקיפות מוחלטת בנוגע לטעויות של הצוות הרפואי. כזו גם המחויבות לסודיות מקצועית, במיוחד בעידן של תקשורת פתוחה (ואף חודרנית) ושל אמצעים אלקטרוניים לשמירת נתונים. מחויבות זו כוללת גם התמודדות עם השאלה מתי אפשר להפר את הסודיות בשל טובת הכלל.

הקבוצה השלישית כוללת מחויבויות "חדשות", שאינן מובנות מאליהן ולא היו עד כה חלק אינטגרלי של הזהות המקצועית. האמנה מציעה שלוש מחויבויות כאלו: המחויבות לשיפור הנגישות לשירותי בריאות, המחויבות לחלוקה צודקת של משאבים והמחויבות לרכישת אמון המטופלים על ידי התמודדות עם מצבים של ניגוד עניינים או נאמנות כפולה.

על פי האמנה החדשה, "המקצועיות הרפואית מחייבת שלכל מערכת בריאות תהיה נגישות אחידה ואיכותית לשירותי בריאות. רופאים ורופאות צריכים לפעול, כפרט וכקבוצה, לצמצם את המכשולים לנגישות שוויונית לשירותי בריאות. על הרופא לפעול כדי לבטל מכשולים בנגישות לשירותי בריאות על בסיס פערים חינוכיים, כספיים, גיאוגרפיים או של אפליה". משמעות המחויבות הזאת היא עצומה, במיוחד במדינה כמו ישראל שבה קבוצות שלמות מופלות לרעה ביכולתן לקבל טיפול הולם, על רקע אתנו-לאומי או מעמדי. בישראל של היום, המשמעות של אימוץ מחויבות זו היא כבדה מאוד: פעילות אינדיבידואלית ודרך האיגודים הרפואיים כדי לאפשר נגישות לטיפול רפואי של האוכלוסיה הפלסטינית בשטחים הכבושים; עשייה למען הכלת אוכלוסיית מהגרי העבודה, מבקשי המקלט והפליטים אל תוך מערכת הבריאות הציבורית; פעילות למען הסרת המכשולים שמונעים מהשכבות העניות יותר בחברה הישראלית נגישות לטיפול (כגון ביטול ההשתתפות העצמית על תרופות או על שימוש ברפואה שניונית); התחייבות לפעול למען תיקון אפלייתם של אזרחיה הערבים של המדינה בכל הנוגע לנגישות לשירותי בריאות; פעילות למען ביטול הפערים הגדולים בנגישות לשירותים בין תושבי המרכז לתושבי הפריפריה (הגיאוגרפית והחברתית).

המחויבות לחלוקה צודקת של משאבים היא גם רבת משמעות וחידוש מבורך. הכוונה היא כאן להפנמת המודעות לעובדה שהמשאבים הם מוגבלים ולכן יש לעשות בהם שימוש מושכל. ראשית, בשל הציווי של היפוקרטס "primum non nocere" (ראשית, אל תגרום נזק), אך גם בשל ההכרה שהחתירה לשוויון בנגישות לשירותי בריאות איכותיים מחייבת שימוש מושכל במשאבים העומדים לרשותנו, תוך "הימנעות מפרוצדורות ובדיקות מיותרות". המחויבות לחלוקה צודקת של משאבים משלימה את המחויבות לנגישות שוויונית. במקרה הישראלי המשמעות היא, בין היתר, לפעול למען השוואת המשאבים בין מרכז ופריפריה, ו"אפליה מתקנת" בהפניית משאבים של המדינה לטובת אזרחיה הערבים.

הדגש של האמנה החדשה בנוגע לניגוד עניינים הוא על היחסים בין ציבור הרופאים ותעשיית הבריאות (תעשיית התרופות, ציוד רפואי, חברות ביטוח המוכרות ביטוחים רפואיים). כאן, לפחות בעיני, האמנה אינה הולכת מספיק רחוק ומגבילה את המחויבות בתחום זה לחשיפת הקשרים בין רופאים וחוקרים לתעשיית הבריאות. נדמה שהמצב מחייב הגבלות של ממש על חלק מהקשרים האלה.

לסיכום, האמנה החדשה מבקשת לתרגם את העקרונות המנחים למחויבות אישיות וקבוצתית שייצקו תוכן לעקרונות אלה. באימוץ מחויבות לשוויון בחלוקת משאבים ובנגישות לבריאות, עושה האמנה בעיני צעד משמעותי לכיוון תפישה של אתיקה מקצועית המבוססת על תפישה של צדק חברתי. עם זאת, וכאן בעיני חולשתה של האמנה, היא מתייחסת רק לשירותי בריאות. כיום, כשאנו מודעים לכך שמצב הבריאות של אנשים ואוכלוסיות אינו פונקציה בלעדית של נגישות לשירותי בריאות אלא תוצאה הקשורה בעיקר למשתנים חברתיים (social determinants of health), המחויבות שלנו לשוויון אינה יכולה להצטמצם לשירותי הבריאות אלא חייבת לכלול את המשתנים שהמחקר מגדיר כמרכזיים לשיפור הבריאות: חינוך, מים, דיור הולם, ביעור העוני והקטנה משמעותית של הפערים החברתיים.

ד"ר דני פילק, יו"ר רופאים לזכויות אדם