איזוטרטינואין היא התרופה שהפכה את הטיפול באקנה ממטלה מתמשכת - אינסופית ומתסכלת לעיתים - לתהליך מוגדר, שאמנם אינו כל כך קל או פשוט, אך מוביל לשיעור גבוה מאוד של ריפוי מלא.
עיון בספרות מצביע על אפשרויות טיפול באיזוטרטינואין במחלות עור רבות נוספות.
בסקירה זו מפורטות מחלות אלו בסיווג לקבוצות שונות, לעיתים עם התייחסות קצרה לפרטי הטיפול.
ההקדמה הקצרה מיועדת לרענון פרטי המידע הקשורים למנגנון פעילות האיזוטרטינואין בעת הטיפול במחלות השונות, המפורטות להלן.
רצפטורים לאיזוטרטינואין
קיימים שני טיפוסים של רצפטורים לרטינואידים בגרעין התא:
Retinoic Acid Receptors – RARs .1: שייכים למשפחת על של רצפטורים בגרעין (קיימים 49 כאלה). מהווים פקטור שמווסת שעתוק ע"י היווצרות ליגנד.
:Retinoid X Receptors – RXRs .2 משתתפים בדימריזציה עם רצפטורים אחרים של הגרעין.
ליגנדים של RARs ו-RXRs נקשרים ליצירת דימרים שיכולים לווסת התבטאות גנים שמעורבים בגדילה והתמיינות (דיפרנציאציה).
קולטני RAR פעילים בתא החי רק כאשר הם עוברים דימריזציה עם קולטני RXR!
איזוטרטינואין הינה התרופה היעילה ביותר להפחתת גודל בלוטות החלב ע"י הפחתת קצב הפרוליפרציה של ה- Basal sebocytes.
לאיזוטרטינואין יש אפיניות מועטה לקולטני RAR.
קולטנים לרטינואידים מהווים מטרה טיפולית במחלות רבות, ביניהן גם מחלות עור פרוליפרטיביות וממאירויות.
פעילות ומנגנוני הפעולה של איזוטרטינואין
עובדות פרמקוקינטיות על איזוטרטינואין
שיעור ספיגת התרופה הינו כ-25 אחוז מהמינון הפומי. ניתן להגביר את הספיגה פי 1.5-2, אם נוטלים איזוטרטינואין יחד עם אוכל שומני.
קשירה לאלבומין בסרום מפחיתה את השפעת האיזוטרטינואין על רצפטורים של תאי אפיתל. ניתן לחסום את האינטראקציה בין אלבומין הסרום ואיזוטרטינואין ע"י חומצות שומן וכך להגביר עוד את זמינותו התרפויטית (Bioavailability).
קלסיפיקצית התוויות הטיפול ברואקוטן למחלות שאינן אקנה
א. מחלות עור
I. מחלות Pustular/Acneiform:
1. Acne: (לא למיקרוקומדונלית) וכן למחלות אקנאיפורמיות כמו Oil Acne, Chloracne, Apert’s {AcroCephaloSyndactily} synd., Gr- Folliculitis.
2. Rosacea: פפולופוסטולרית וגרנולומטוטית אך לא להיבטים הווסקולריים. נדרש מינון נמוך ביותר, לרוב בין 5 ל- 10 מג"ר ליום.
3. Hidradenitis Suppurativa: בעיקר בצורות התחיליות והקלות של המחלה.
4. Acne Keloidalis Nuchae.
5. Solid Persistant Facial Edema = Morbihan’s disease: א. איזוטרטינואין תוארה גם כגורם למחלה ב. הטיפול תואר כמונותרפיה וגם בשילוב עם קטוטיפן או קלופזימין.
II. מחלות Follicular או Perifollicular אחרות:
1. Dissecting Cellulitis Of the Scalp - נדרש טיפול ממושך במינון 0.5-1 מג"ר/ק"ג משקל גוף/יום.
2. /Disseminated and Recurrent Infundibular Folliculitis
3. Erosive Pustular Dermatitis of the Scalp.
4. Keratosis Follicularis Spinulosa Decalvans) KFSD).
5. Ulerythema Ophryogenes) KPAF).
6. Pityrosporum Folliculitis - דיווח אנקדוטלי לטעמי עם תוצאות מסופקות.
7. Actinic Superf. Folliculitis= Acne Aestivalis.
8. Eosinophilic Pustular Folliculitis) Ofuji’s Dis).
9. HIV associated Eosinophilic Folliculitis: מופיעה במצבים בם רמת תאי CD4 נמוכה מ-300. טיפול אנטירטרוויראלי עלול להחמיר את המחלה.
Genodermatoses .III עם אנומליות של קרטיניזציה:
1. Darier-White’s Disease = Keratosis Follicularis.
2. Ichthioses: לצורה ה-Lamellar עוזר יותר מאשר ל-Epidermolytic Hyperkeratosis. קיים תיאור בודד של טיפול באיזוטרטינואין ב-.V.K.E.
3. Hyperkeratosis Palmaris et Plantaris : Mal De Meleda, Keratosis Punctata, Unclassified Forms, Keratoderma Hereditaria Mutilans = Vohwinkel’s synd, Hereditary Callosities with Blisters, Papillon Lefevre synd., Pachyonichia Congenita בתחילת טיפול ברטינואידים להפרעות אלה מופיעים לעיתים תכופות דסקוומציה וכאב ולכן צריך להתחיל במינון נמוך.
4. Porokeratoses: CP (Mib.), DSP, DSAP, PPPD, LP. ניתן לשלב עם טיפול מקומי ב FU-5 עם היפוך האטיפיה האפידרמלית ומניעת הנטייה להווצרות ניאופלסיה.
Genodermatoses .IV ללא אנומליות של קרטיניזציה:
1. Pachydermoperiostosis: דווח שיפור דרמטי.
2. Epidermolysis Bullosa Simplex: דיווחים בספרות על הסוגים Localised, Webber - Cockayne.
V. מחלות Papulo-Squamous:
1. פסוריאזיס: בעיקר הצורות הפוסטולריות, כוללImpetigo Herpetiformis. כ"כ דווח על שילוב עם פוטותרפיה.
2. Seborrheic Deramtitis.
3. Lichen Planus.
4. Pityriasis Rubra Pilaris.
Adnexal Disorders .VI
1. Steatocystoma Multiplex.
2. Sebaceous Hyperplasia.
3. Fordyce Spots: (על השפתיים) דווחה השפעה חולפת.
4. Syringoma.
5. Muir Torre: מאופיין ב Seb tu’s &/-KA’s & Visceral Neoplasia’s [Colon, GI, Larynx, Uterus, Lymphomas].
6. Cowden’s synd: מאופיין ב Trichilemoma’s & Breast \ thyroid Ca.
7. Fox-Fordyce dis שמכונה גם Apocrine Miliaria . תואר טיפול ב- 30 מג"ר ליום למשך 8 שבועות ואחר כך 15 מג"ר ליום למשך 8 שבועות נוספים, עם רמיסיה של 12 שבועות.
8. Miliaria Profunda: תואר טיפול במינון 0.5 מג"ר/ק"ג משקל גוף/יום בשילוב עם טיפול מקומי בלנולין שמנוני (anhydrous).
VII. מחלות עור פרוליפרטיביות שפירות וקדם ממאירות
1. Actinic Keratoses: תואר טיפול באיזוטרטינואין בשילוב 5-Fluoro Uracyl.
2. Oral Leukoplakia: להתחיל במינון גבוה ולרדת בהדרגה עד למינון נסבל מבחינה סימפטומטית.
3. Keratoacanthoma: קיימים תיאורי מקרה לגבי solitary /multiple, KA Centrifugum Marginatum, Giant KA
4. Sqamous Cell Ca: בשילוב עם IFN-alpha למקרים חמורים ומתקדמים.
5. Basal Cell Ca: יעילות מסופקת של איזוטרטינואין, בעיקר למניעת בזליומות חוזרות בתסמונת Gorlin=Bcc Nevoid Synd.
6. Xeroderma Pigmentosum: למניעה. נדרש מינון גבוה של 1-2 מג"ר/ק"ג משקל גוף/יום.
7. Melanoma: בשילוב IFN-alpha במקרים של "עומס גידול" מוגבל ומעורבות של עור וקשרי לימפה בלבד.
8. Cutanoeus T-Cell Lymphoma: משרה הקלה קלינית (אסתטית וסימפטומטית) אך לא היסטופתולוגית.
9. Langerhans’ Cell Histiocytosis - תיאור מקרה של רמיסיה עורית וויסצרלית מלאה במשך 5 שנים.
10. Malignant Metastatic Eccrine Poroma - איזוטרטינואין השרה רמיסיה לא מלאה בשילוב עם IFN-alpha.
VIII. מחלות עור זיהומיות
1. זיהומי HPV וקונדילומה אקומינטה - בשילוב עם IFN-alpha Chronic HPV 6 related Balanitis, Persistant Rectal Ulcer HPV 33 related [AIDS] .
2. Verruca vulgaris במקרים recalcitrant במדוכאי חיסון.
3. Herpes simplex recurrens: תיאור של 6 מטופלים במינון 40 מג"ר ליום למשך 100 ימים, עם הפחתה בתדירות החזרות והפחתת משך האירועים החוזרים.
4. פטרת העור (בשילוב עם טיפול אנטיפטרייתי):
א. Inflammatory Tinea Capitis = Pustular Folliculitis, Kerion Celsii
ב. Deep Mycosis
IX. מחלות עור אוטואימוניות
1. לופוס אריתמטוזוס: CCLE, SCLE, Hypertrophic LE, DLE).
2. Systemic Sclerosis: נצפה שיפור התופעות העוריות וכן תנועתיות הפרקים אך לא היה שיפור בתפקוד המעי. כ"כ נצפתה הפחתת תפקוד נשימתי!
3. Lichen Sclerosus et Atrophicus: דווח שיפור. סקר multicentric נערך לגבי ניאוטיגזון.
4. GVHD (רוב הדיווחים על ניאוטיגזון).
X. שונות:
1. סרקואידוזיס עורית (לא היה שיפור בריאתית).
2. Granuloma annulare: תיאורים על צורה מפושטת ועל צורה אקטינית. מינון נמוך: 20-40 מג"ר ליום.
3. Grover’s dis: מס' מחברים תיארו טיפול במינון 0.5 מג"ר לק"ג ליום למשך מס' שבועות עם הטבה.
4. Malignant Pyoderma) periauricular):
קיים תיאור מקרה אחד של טיפול באיזוטרטינואין בשילוב עם סולפהפירידין.
Perforating Dermatoses: Kyrle’s dis., Acquired Perforating Dermatosis, Elastosis Perforance Serpiginosa.
6. "Siliconoma": תגובה דלקתית גרנולומטית לאחר הזרקת סיליקון. דווח על שיפור ניכר במינון נמוך של כ-20 מג"ר ליום.
7. היפרטרופיית חניכיים משנית לנטילת פניטואין.
8. Confluent & Reticulated Papillomatosis of Gugerot-Carteaud.
9. Mucinosis.
10. Hyperimmunoglobulin E (Job’s) synd: קורס טיפול של 4 חדשים הפסיק היווצרות אבססים למשך 6 חדשים, כנראה עקב הפחתת פעילות בלוטות חלב.
11. Acanthosis Nigricans: דיווח בודד על מקרה משני למחלת קושינג עם תוצאות זמניות.
XI. הזדקנות העור:
- ב-Dermatol Surg בשנת 2000 תוארה קבוצה של 60 מטופלים בגילאי 35-60 שטופלו במינונים בין 10-20 מג"ר 3 פעמים בשבוע למשך 2 חדשים, עם שיפור המראה האינטרינסי והפחתת סימני ה-photoaging.
- פוסטר שהוצג בכנס השנתי של האיגוד הבינלאומי לקוסמטיקה דרמטולוגית בשנת 2005 תיאר 50 מטופלים (30 מתוכם עברו ביופסיה) בני 40-60 שטופלו ב-20 מג"ר 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים. שיפור היסטולוגי נצפה ב- 20 מתוך ה- 30 שעברו ביופסיה.
ב. מחלות סיסטמיות
1. מניעת דחיית שתל כליה.
2. מחלות המטולוגיות ומחלות מע' החיסון.
3. יתר לחץ דם ריאתי אידיופתי.
4. סרטן ריאה - הוכחה השפעה מוספת במניעת הישנות.
5. נוירובלסטומה.
ד"ר אריה י. ליפשיץ, מומחה למחלות עור ומין
רשימת המקורות המלאה שמורה במערכת. כמו כן, ניתן לקבל מצגת הכוללת ציטוטי מאמרים נבחרים ותקצירים לכל דורש