אפשרויות הטיפול בצלקות

פגימה בשלמות העור, למעט מקרים בהם הפגיעה שטחית ביותר ומערבת את שכבת האפידרמיס בלבד, גוררת תגובת ריפוי שבסופה נוצרת באזור הפגוע צלקת. תהליך ריפוי הפצע מורכב ממספר שלבים עוקבים וחופפים חלקית (דלקת, שגשוג, והבשלה), ותלוי באיזון עדין של פעילות התאים המעורבים בתהליך ריפוי הפצע. הבנה מדוקדקת של תהליך זה מאפשרת התמודדות משופרת עם מצבים הפוגעים בתהליך הריפוי ועלולים לגרום להצטלקות חריגה.

השלב הדלקתי מתחיל בעת הפציעה. שפעול שרשרת חלבוני הקרישה גורם לשחרור של ציטוקינים המשרים כימוטקסיס של נויטרופילים ומקרופגים אל הפצע. לאחר 48-72 שעות מתחיל שלב השגשוג, הנמשך 3-6 שבועות ובמהלכו מגוייסים פיברובלסטים לייצור קולגן, אלסטין, פרוטאוגליקנים וחומצה היאלורונית המרכיבים את התווך החוץ תאי, וליצירת רקמת גרעון המאפשרת שגשוג כלי הדם ומשמשת כמשתית לגישור על פני החסר ברקמה. מיופיברובלסטים, המכילים סיבי אקטין, משתתפים אף הם בתהליך ואחראים להתכווצות הפצע, אשר בנוסף לאפיתליזציה ההולכת ומתקדמת משולי הפצע על גבי רקמת הגרעון, תורמת אף היא לזירוז הריפוי וסגירת הפצע. שלב המטורציה, או ההבשלה של הצלקת, מתרחש לאחר שהושגה סגירה של הפצע. שלב זה יכול להימשך מספר רב של חודשים ובו מתחוללת התמרה של מרכיבי הצלקת: פירוק של חלק מהתווך החוץ תאי הנמצא בכמות רבה בצלקת הצעירה, פירוק של סיבי קולגן מסוג III אשר נוצרו בשלב השגשוג וייצור מבוקר של סיבי קולגן מסוג I האופייניים לצלקת בוגרת והמונחים באוריינטציה המתאימה לקוי המתח המופעלים על הצלקת. האיזון בין פירוק מרכיבי צלקת מוקדמים והייצור של מרכיבי צלקת "בוגרים" מאפשר יצירה של רקמת צלקת בעלת תכונות פיסיקליות נאותות ומצומצמת בנפחה.

התהליך הרב שלבי והמורכב של ריפוי פצע מוכוון ומתוזמן באמצעות מסרים כימיים המועברים ע"י מספר רב של מולקולות המשתתפות בתהליך וביניהן: פקטורי גדילה כגון: TGF-β, PDGF, (Vascular endothelial growth factor) VEGF,ציטוקינים ומטלופרוטאינזות. הפרעה במהלך התקין של תהליך מורכב זה עלולה לגרום להפרעה בריפוי פצע מחד ומאידך ליצירת צלקת שאינה תקינה.

סוגי צלקות

קיימות שתי צורות ביטוי שונות של נטייה להצטלקות ביתר - הצטלקות היפרטרופית וצלקת קלואידית.

צלקת היפרטרופית אופיינית תהיה בולטת ומורמת מפני העור, אדומה או ורודה בצבעה, ותכופות גורמת לגרד. הצלקת ההיפרטרופית אינה חורגת מעבר לשולי הפציעה המקורית ובדרך כלל עוברת נסיגה עצמונית בחלוף מספר חודשים, ובתוך שנה בדרך-כלל עוברת מטורציה תקינה.

קלואיד, לעומת זאת, הינו בעל מראה של צלקת תפוחה הממשיכה לגדול ולתפוח לאורך זמן ללא הפוגה וללא נסיגה. רקמת הקלואיד חורגת מתחום הפציעה המקורית ופולשת לרקמה התקינה שבהיקפה.

צלקות אבנורמאליות אלו נבדלות גם מבחינת הרכבם ומבחינת מראם ההיסטולוגי. צלקת היפרטרופית מכילה בעיקר סיבי קולגן מסוג III המסודרים במקביל לאפיתל המצפה את פני השטח ומכילות קשריות מרובות של מיופיברובלסטים וגושים של סיבי קולגן חוץ תאיים. קלואיד, לעומת זאת, מורכב מסיבים בלתי מאורגנים של קולגן מסוג I ומסוג III באגודות רחבות, ללא קשריות וללא עודף של מיופיברובלסטים. שתי התצורות של ההצטלקות הלא תקינה מדגימות ייצור ביתר של חלבונים מרובים שמקורם בתאי הפיברובלסט המצביע על הימשכות בלתי מבוקרת של גירוי לייצורם או כשל במנגנון האחראי לבקרה על רמתם.

היארעות של קלואיד לא ניתנת לצפייה מראש, והטיפול בו קשה. נראה, כי הפיברובלסטים המעורבים ביצירת קלואיד שונים מורפולוגית ונבדלים מפיברובלסטים תקינים בהתנהגותם הביולוגית, בתגובתם לפקטורי גדילה, בהפחתה בתגובתם למנגנוני משוב הקשורים לתהליכי יצירת קולגן ותווך בין תאי ופגימה בתהליך האפופטוזיס התקין.

היות שמעורבת בתהליך נטייה משפחתית, קיימת ככל הנראה נטייה גנטית לפתח קלואיד. הנטייה לפתח קלואידים גבוהה פי 5 בקרב כהי עור, ועד פי 15 מהאוכלוסיה בהירת העור בקרב שחורי העור בארה"ב.

הנטייה לפתח קלואיד שונה בין אתרי גוף שונים וגבוהה במיוחד באזורי החזה, האוזניים והכתפיים וייתכן כי קיימות אוכלוסיות תאים שונות או גורמים מקומיים ברקמות השונות הגורמות לנטייה השונה לפתח קלואיד באזורים השונים.

פרט לנטייה האישית שאינה ניתנת לשינוי, קיימים משתנים רבים המשפיעים על מראה הצלקת. המתח המושרה על שולי העור באזור הפצע או החתך הוא אחד המשתנים העיקריים המשפיעים על מראה הצלקת. ככל שהמתח רב יותר, תיווצר צלקת רחבה יותר וגדולה יותר בנפחה, כפי שקורה, למשל, כאשר צלקות חוצות מפרקים או קפלי עור.

גורמים נוספים המשפיעים על הנטייה להצטלקות גסה: רוחבו ועומקו של הפצע, משך תהליך הריפוי, צורת שולי הפצע, איכות אספקת הדם לאזור ונוכחות זיהום או גוף זר בפצע.

אבחון הצלקת

השלב הראשון בטיפול בצלקות הוא אבחון הצלקת הבעייתית. האם הצלקת הטורדת נוצרה במהלך ריפוי תקין ונגרמה בשל גורמים מקומיים, האם היא תולדה של תהליך ריפוי פצע אשר השתבש וגרם ליצירה של צלקת היפרטרופית, האם נוצרה עקב צירוף של נטייה להצטלקות היפרטרופית וגורמים מקומיים או האם מדובר בקלואיד?

במקרים בהם נותרה צלקת גסה, למעט קלואיד, בעקבות ניתוח, חבלה, כוויה או זיהום יש מקום להעריך את השפעתם של הגורמים המקומיים, למשל:

 תכנון נכון של חתכים ניתוחיים באופן שייסגרו במתח מינימאלי, יעקבו אחר קווי עור טבעיים ולא יחצו מפרקים.

 הקפדה על הוצאת גופים זרים, הטרייה נאותה של הפצע ושוליו ותפירת השוליים בטכניקה כירורגית עדינה בעת טיפול בפציעות וחתכים טראומטיים.

 טיפול נאות במיטת הפצע במידה ואינו ניתן לסגירה ראשונית, על מנת לאפשר אפיתליזציה מהירה ככל האפשר.

באם אותרה הפרעה מקומית יש מקום לשקול תיקון כירורגי הכולל כריתת רקמת הצלקת הגסה ותיקון במתח מינימאלי, ללא יצירת עיוות או מגבלה בטווחי תנועה במבנים סמוכים. טיפול עדין ברקמות הרכות, שימוש מושכל במתלים ובשתלי עור במידת הצורך מתוך מטרה לעקוב אחר קוי עור טבעיים ושמירה על יחידות אסתטיות - מאפשר השגה של צלקת סופית משופרת.

במידה והצלקת הגסה נגרמה בשל הפרעה בתהליך ריפוי הפצע ונטייה אישית להצטלקות ביתר, התערבות כירורגית גרידא אינה מספקת ונדרשים טיפולים נוספים כדי לצמצם את הנטייה ליצירה חוזרת של צלקת גסה.

במקרה של קלואיד, התערבות ניתוחית עלולה אף לגרום להגברה של ייצור הקולגן ולהחמרה ולפיכך מומלץ להמנע מהתערבות ניתוחית ככל שניתן ולנסות למצות את מגוון הטיפולים שאינם כרוכים בפציעה מקומית נוספת. במידה והתערבות כירורגית היא בלתי נמנעת עקב מימדי הנגע או הפרעה תפקודית, ממומלץ לבצע את הכריתה בתוך שולי הקלואיד ולא לפגוע ברקמה הבריאה הסובבת אותו.

טיפולים אפשריים

מגוון של טיפולים פיסיקאליים מקומיים ופרמקולוגיים מקומיים מוצע כדי לשפר את מראה הצלקות:

לחץ מקומי - השימוש בחבישות לחץ הוחל בראשית שנות ה-70, בעקבות אבחנה כי צלקות בעקבות כוויות בגפיים תחתונות הדגימו מטורציה מהירה יותר כאשר טופלו בגרבי לחץ שנועדו לשפר את ההחזר הוורידי בזמן עמידה במהלך הטיפול השיקומי. שיפור משמעותי באיכות הצלקת ונפחה ניכר לאחר טיפול בחליפות לחץ לצלקות לאחר כוויה ובצלקות היפרטרופיות בתנוכי האוזניים. מוצעים מספר מנגנוני פעולה: היפוקסיה מקומית ובעקבותיה דגרדציה של קולגן ודגנרציה של פיברובלסטים, דהידרציה של המטריקס האקסטראסלולארי הגורמת לייצוב תאי ה-MAST ובעקבות זאת הפחתה בתהליך הדלקתי ובאנגיוניאוגנזיס. לשם טיפול יעיל יש להתחיל בטיפול בלחץ סמוך ככל שניתן לאחר אפיתליזציה מלאה ולהתמיד בו בכל שעות היממה למשך 6 חודשים. יעילות הטיפול תלוייה בהיענות המטופל.

חבישת סיליקון - למרות שמנגנון הפעולה אינו ברור ועל אף שאיכות המחקרים ההשוואתיים בנושא שנוייה במחלוקת, לחבישה ביריעות סיליקון יש, ככל הנראה, השפעה על איכות הצלקת. הועלו מספר השערות לגבי מנגנון הפעולה וביניהן: הידרציה של העור הגורמת להפחתה בפעילות הסינתטית של הפיברובלסטים, לירידה בפרמיאביליות של הקפילארות העוריות, להפחתה בכמות החומרים מעודדי הדלקת ברקמה ובעקבות זאת להפחתה בייצור קולגן. השערות נוספות קושרות את ההפחתה בייצור הקולגן ובתגובה הדלקתית לשינוי בטמפרטורה של הצלקת או לשינוי במטען החשמלי על פני הצלקת, המושרים ע"י חבישת הסיליקון. שינויים דומים באיכות הצלקת מושגים ע"י שימוש מקומי בחבישות הידרוקולואידיות ולאחרונה קיימות עדויות לכך ששימוש בסיליקון בצורת ג'ל למריחה תורם אף הוא להפחתת הנטייה להצטלקות.

טיפול בלייזר - נבדקה השפעתם של סוגים רבים של לייזר על איכות הצלקות. נראה כי הלייזר היעיל ביותר בטיפול בצלקות הוא ה-Pulsed Dye Laser, המוכר כיעיל במיוחד בטיפול בנגעים ווסקולאריים. במחקר השוואתי נמצא כי הצלקות שטופלו בלייזר זה היו פחות רגישות למגע מצלקות שלא טופלו. במחקרים לא השוואתיים נמצאה גם הפחתה באדמומיות והשטחה של הצלקת.

קרינה - יעילותו של הטיפול הקרינתי בצלקת, במיוחד כתוספת לאחר כריתה כירורגית, ידועה. ההסתייגות הקיימת מטיפול זה היא הסכנה הקלה הקיימת להשראת ממאירות עורית מאוחרת באזור המטופל. למרות שחשש זה הופרך לאחר טיפול בסדרות גדולות של מטופלים ומעקב ארוך טווח, הטיפול אסור בילדים ובאזורים בעלי פוטנציאל גבוה לפתח ממאירות כגון בלוטת התריס והשדיים.

הקפאה - טיפולים חוזרים בהקפאה עמוקה באמצעות חנקן נוזלי במגע או בהתזה עשויים להביא לנסיגה במימדי הצלקת. טיפול חדשני בצלקות באמצעות חנקן נוזלי המוזרם דרך מחט הנעוצה בעומק הצלקת גורם, על פי דיווחים ראשונים, לנסיגה במימדי הנגע וליצירתה של צלקת בעלת תכונות פיסיקאליות והיסטולוגיות הקרובות לאלו של צלקת בוגרת אף לאחר טיפול בודד.

הסננה מקומית בסטרואידים - טיפול זה הינו מהטיפולים הנפוצים בצלקות היפרטרופיות ובקלואידים, בין אם כטיפול יחיד ובין אם בשילוב עם צורות טיפול פיסיקאליות. הקורטיקוטסטרואידים גורמים להפחתה בתהליך הדלקתי, להפחתה בשגשוג הפיברובלסטים ולהפחתה בקצב ייצור קולגן ומטריקס חוץ תאי. כתוצאה מכך, הצלקות הופכות רכות ושטוחות יותר. להזרקת סטרואידים אין השפעה על רוחב הצלקת והשפעתם על קלואידים פחותה ובדרך-כלל זמנית בלבד. התכשיר הנמצא בשימוש הנפוץ ביותר הוא Triamcinolone, ומומלץ במידת הצורך לחזור על הטיפול מדי 6 שבועות עד להשגת השיפור הרצוי, אך יש להקפיד שלא לגרום להופעתה של צלקת אטרופית בשל הזרקת יתר.

בולמי תעלות סידן - קיימות עדויות כי הזרקה של Verapamil לתוך הצלקת, בשילוב עם טיפול כירורגי, מקטינה את שיעורי חזרת הצלקת. נראה כי התכשיר גורם להפחתה באגרגציה של טסיות ולהפחתה בדגרנולציה של תאי MAST ובכך תורם למיתון התגובה הדלקתית. בנוסף גורם הוורפמיל להפחתה בייצור קולגן ומטריקס בין תאי על ידי הפיברובלסטים ולייצור מוגבר של קולאגנאזות. באופן קליני נעשה שימוש בהזרקת וורפאמיל לצלקות היפר טרופיות בתנוכי האוזניים לאחר כריתת הנגע הצלקתי ובשילוב עם עגילי לחץ.

למרות הטיפולים הרבים המוצעים, טרם נמצא טיפול היעיל באופן עקבי לטיפול בצלקות קלואידיות או למניעת התפתחותן. המחקר הרב בנושא המכוון ברובו כיום למודולציה של התגובה האימונית של התאים המעורבים בתהליך הריפוי ויצירת הצלקת והפיצוח של הגנום האנושי- מותירים תקווה כי אכן תימצא הדרך להשפיע על תהליך זה בעתיד.

ד"ר יובל קריגר, מנהל יחידת כוויות, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, מקבוצת הכללית