טיפול פוטודינמי באקנה

במרכז הרפואי אסף הרופא התבצעו בחמש השנים האחרונות מאות טיפולים פוטודינמיים לבעיות עוריות שונות: גידולים סרטניים, הצערת העור (טיפול בקרטוזיס סולריס, כתמים, נימים וקמטים שטחיים), יבלות וירליות, קונדילומות, סבוריאה ופסוריאזיס ואף כמה עשרות מקרי אקנה. במאמר זה נציג את הטיפול הפוטודינמי באקנה.

מהי אקנה

אקנה (חטטת בעברית) היא מחלת העור השכיחה ביותר - מעל 80 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מאקנה במהלך חייהם. בצורה הקלסית, אקנה וולגריס מופיעה בתחילת גיל ההתבגרות ולכן נקראת גם "פצעי בגרות". בדרך כלל האקנה דועכת מעצמה עד גיל 25, אבל ב-10 אחוז היא נמשכת גם בגיל 30-40. לעיתים, גם לאחר שהמחלה דועכת, היא משאירה אחריה צלקות במקומות שבהם היו בעבר פצעים.

אקנה היא דלקת כרונית של בלוטות החלב וזקיקי השערות. במצב תקין, מחוברות בלוטות החלב לזקיקי השערות ומפרישות חלב לעור על מנת להפכו לגמיש ועמיד יותר. בלוטות החלב נמצאות כמעט על פני כל הגוף - בעיקר בפנים, בחזה, בגב ומתחת לשיער הראש, המהווים את המקומות השכיחים.

למחלה ארבעה גורמים עיקריים: 1. הפרעה בתיזמון ובקצב יצירת תאי העור ומותם, המובילה לסתימת זקיקי השערות ע"י תאי עור מתים (קרטיניזציה). 2. הפרשת יתר של חלב בהשפעת הורמוני המין. 3. היווצרות סביבה המתאימה להתרבות חיידקים בשם פרופיובקטריום אקנה. 4. תגובה דלקתית של הגוף לזיהום, העלולה להביא להתמגלות, להרס בלוטות החלב והזקיקים, ולצלקות.

אקנה רוזציאה היא צורה מיוחדת של אקנה שמופיעה לרוב בגיל המבוגר, בנשים בהירות, עם התקפי אודם, נימים ופצעים מוגלתיים, ובמקרים רבים קשורה לטפיל דרמודקס.


הטיפול הסטנדרטי באקנה

תכשירי חיטוי

קיימים תכשירים קוטלי חיידקים הניתנים לרכישה ללא מרשם רופא כגון בנזואיל פראוקסיד, המחמצן את העור והורג את החיידקים שבנקבוביות וספירט סליציל. חלק מהתכשירים הינם בעלי יכולת לפתוח סתימות של הזקיקים. תופעת לוואי ידועה היא פגיעה בעור עצמו, יובש, גירוי ואודם, ולכן יחד עם התכשיר יש המוסיפים שימוש בקרם לחות למרות שקרם לחות עלול להעביר את הזיהום ממקום למקום.

תכשירים אנטיביוטיים לשימוש חיצוני

שימוש חיצוני באנטיביוטיקה הניתנת במרשם רופא כגון אריתרומיצין וקלינדמיצין תוקף את חיידקי האקנה. האנטיביוטיקה אינה פותרת את הבעיה מהשורש - היא אינה מקטינה את הפרשת החלב וההצטברות השומנית, אלא רק מונעת זיהום. בנוסף, חיידקי האקנה נעשים עמידים יותר משנה לשנה לסוגי האנטיביוטיקה החדשים.

אנטיביוטיקה סיסטמית (בליעה) - אנטיביוטיקה סיסטמית כגון טטראציקלין, אריתרומיצין, מינוציקלין ודוקסילין יעילה יותר מאנטיביוטיקה מקומית. בנוסף לפעילות כנגד החיידקים, לאנטיביוטיקה פעילות נוגדת דלקת באופן ישיר. גם במתן סיסטמי קים חשש להתפתחות עמידות של החיידקים. מומלץ לא להמשיך טיפול באנטיביוטיקה יותר מ-4 חודשים. כיוון שהאנטיביוטיקה אינה מטפלת בבעיית השורש אלא רק מרגיעה את הסימפטומים, עם הפסקת האנטיביוטיקה עלולים לחזור הפצעונים ולכן יש להמשיך עם טיפול מקומי. במקרים לא מעטים יש תופעות לוואי כגון הפרעות במערכת העיכול ורגישות לתרופה.

טיפול הורמונלי - לטיפול באקנה אצל נשים ניתן להשתמש בטיפול אנטיאנדרוגני (נוגד טסטוסטרון) הכולל גלולות וחוסמי קולטני אנדרוגן כגון ספירונולקטון וציפרוטרון. טיפול זה מתאים לנשים בעלות פעילות יתר אנדרוגנית, והגלולות מתאימות גם למניעת הריון. הטיפול ההורמונלי מדכא את הפרשת החלב ומנרמל את התקרנות הזקיק.

טיפול מקומי ברטינואידים

טיפול מקומי ברטינואידים כגון אדפרין ורטאביט בא לנרמל את מחזור זקיקי השיער. החומרים הם ממשפחת הנגזרות של ויטמין A, ונמרחים בצורה מקומית. לטיפול זה לא יוחסו תופעות לוואי קשות כמו בעת לקיחת החומר בצורת כדורים, אם כי הטיפול יכול לגרום לגירוי מקומי רציני בעור. הרטינואידים משפיעים לטובה על תיזמון וקצב יצירת תאי העור ועל מותם וכך מונעים את סתימת זקיקי השערות על ידי עודף תאי עור מתים. מכיון שיש ירידה במספר הקומדונים (ראשי אקנה שחורים ולבנים) פוחתים גם הנגעים הדלקתייים המשניים. חומר נפוץ חלש יותר מאותה משפחה הוא הרטינול, אשר מוסף למספר מוצרי קרם לחות.

תרופות רטינואידיות בכדורים

איזוטרטינואין במתן סיסטמי מטפל במספר גורמים של אקנה: הוא מנרמל את תהליך ההתקרנות בזקיק, מדכא את הפרשת החלב ויש לו השפעה אנטי דלקתית. התרופה, שגם היא ממשפחת הנגזרות של ויטמין A, משווקת תחת השמות רואקוטן וקוראטן. המטופל נוטל את התרופה מדי יום במשך מספר חודשים ולכל היותר חצי שנה. בחלק מהמקרים יש החמרה בתחילת הטיפול ושיפור אחרי כ- 3 חודשים. כמות המטופלים שלהם נעלמו כל הנגעים נעה לפי עבודות שונות בין 50 ל-95 אחוז. ההטבה נמשכת חצי שנה אחרי הפסקת הטיפול ועד לריפוי תמידי. איזוטרטינואין גורם מומים מולדים לעובר לכן הטיפול אסור לנשים בהריון ולעתים אף מלווה בגלולות למניעת הריון. הטיפול מחייב מעקב של רופא, כולל בדיקות דם תקופתיות בגלל ריבוי תופעות הלוואי כגון יובש בעור ובריריות, דימום מהאף וממערכת העיכול, רגישות לשמש, חולשה, כאבי שרירים ופרקים, עלייה בשומני הדם, עלית אנזימי כבד, כאבי ראש ודיכאון.

טיפולים משולבים

ניתן לשלב מספר תכשירים בעלי מנגנון פעולה שונה או להשתמש בתכשיר יחיד שמכיל שילוב של תרופות. שילוב של טיפול אנטיביוטי ורטינואיד מקומי מגדיל את מהירות התגובה לטיפול. שילוב של טיפול אנטיביוטי ובנזואיל פראוקסיד מפחית את הסיכון להתפתחות חיידקי אקנה עמידים לאנטיביוטיקה. בנאומדרול יש שילוב של אנטיביוטיקה וסטרואיד וכך, נוסף לפעילותו כנגד החיידקים הוא פועל ישירות כנגד הדלקת ומהירות התגובה לטיפול גדלה. בכל מקרה, השאיפה היא לטיפול אנטיביוטי של 3-4 חודשים ולא יותר כדי להקטין את התפתחות עמידות חיידקי האקנה.

פילינג

קילוף שכבת העור העליונה, בעזרת חומרים כימיים או באמצעות שיוף פיזי, במטרה למנוע הצטברות של תאי עור מתים ועידוד צמיחת תאי עור חדשים בריאים. לאחר הטיפול העור נראה כלאחר טראומה למשך ימים עד שבועות בהתאם לעומק הפילינג ולרגישות המטופל. הטיפול באקנה ע"י פילינג שנוי במחלוקת כיוון שהוא חושף את העור לזיהום ועלול לגרום להתפשטות האקנה לאזורים נוספים ולהחמרת הבעייה ולכן נטיית רוב המטפלים היא לא לקחת את הסיכון ולנקוט בטיפול אחר.

פוטותרפיה

פוטותרפיה הוא שם כולל לאוסף הטיפולים הרפואיים באמצעות חשיפת העור לקרני אור. מחלות מסוימות מטופלות באמצעות חשיפה לאור בתחום העל סגול UVB. להבדיל מהן, אקנה מטופל באור כחול נראה באורך גל של 415 ננומטר או באור אדום. זאת משום שבחיידקי האקנה יש חומר בשם פורפירין, אשר בהפעלתו ע"י אור כחול או אדום מתחיל תהליך המביא לחיסול החיידקים. לטיפול הפוטותרפי באקנה אין תופעות לוואי כפי שיש לטיפול באמצעות תרופות וחומרים כימיים. יש צורך בסדרה של 8-30 טיפולים כדי להביא להעלמות האקנה.

טיפול פוטודינמי באקנה - "חיסול ממוקד"

טיפול פוטודינמי באקנה מזכיר את הטיפול הפוטותרפי אך קיים הבדל מהותי ביניהם, הן בטכנולוגיה והן בתוצאה. הטיפול הפוטודינמי מטפל בבעיה המקורית ובנרמול הפרשת החלב ולא רק בחיסול חיידק האקנה. הרעיון בטיפול הפוטודינמי הוא למקד את הטיפול אך ורק באזור הנגוע, וזאת ע"י שימוש בחומרים המופעלים על-ידי אור והקרנת האור רק במקום הנדרש. מורחים על האיזור הנגוע משחת ALA (אמינו-לבוליניק-אסיד), חומר טבעי הקיים בגוף בריכוזים קטנים יותר. בתוך העור הופך ה-ALA לסוג של פורפירין (פרוטופורפירין 9, ראו תמונות 2-3) שהינו רגיש אור, והוא מצטבר בתוך בלוטות החלב המוגדלות ובתוך חיידקי האקנה (בנוסף לפורפירין שקיים בהם באופן טבעי - ראו בהסבר על פוטותרפיה לעיל), וכמעט ולא בעור הבריא. פורפירין מופעל ע"י אור אדום באורך גל 630 ננומטר (תמונות 2-3) שהינו אור נראה ולא מזיק. עקב ההארה נוצרות נגזרות חמצן פעילות (חמצן סינגלטי, ראו תמונה 2) שתוקפות את בלוטות החלב המוגדלות ואת חידקי האקנה. כתוצאה מכך קטנות הבלוטות, הפרשת החלב חוזרת להיות תקינה, והזיהום נפסק. הריקמה הבריאה מסביב לאקנה אינה מכילה חומר רב ולכן לא תינזק.

קיימים פרוטוקולים מגוונים המתוארים בספרות הרפואית המתייחסים למכשור, למשך החשיפה למשחה ולאור. במרכז הרפואי אסף הרופא נמצא בשימוש מכשיר אומנילוקס שמיוצר ע'י חברת פוטותרפוטיקס הבריטית. יתרונו בכך שהוא מאיר שטח גדול באותו זמן. משיחת ALA 10% עם חבישה אטומה טגדרם מתבצעת שעתיים לפנים ו3-4 שעות לשאר האזורים. טיפול אחד עד שלושה טיפולים מביאים לרוב להעלמות האקנה. תוצאות הטיפול נמשכות בין חצי שנה לבין ריפוי תמידי, ולרוב ממושכות יותר בצעירים. מעקב על קבוצה של 18 מטופלי אקנה מאסף הרופא, הראה שרמיסיה הושגה בטיפול פוטודינמי יחיד ב- 15 (83 אחוז) מהם ונמשכה יותר מ- 3 חודשים או עדיין נמשכת מספר שנים (הנתונים פורסמו בקונגרס ה-11 של ההתאחדות הפוטודינמית הבינלאומית שנחאי 2007). טיפול זה הינו מקומי בלבד ואין לו כל השפעה או פגיעה באיברים פנימיים. תופעות הלוואי הינן זמניות ומקומיות כגון תחושת צריבה בזמן ההארה, אודם וקילוף שנמשכים מספר ימים לאחר הטיפול וחולפים ללא סימן. במקרים נדירים יש פיגמנטציה אחידה של האזור המטופל שחולפת תוך חודשיים. אחרי כ-3 שבועות ניתן לראות את העלמות הנגעים (תמונות 3-5). שיעור הריפוי של אקנה וולגריס גבוה בכלל ובגב יעיל במיוחד. טיפול פוטודינמי יכול לספק פתרון כשטיפולים אחרים אינם עוזרים. אפשר להשיג ריפוי גם באקנה רוזציאה, אבל להבדיל, זו מחלה שנוטה לחזור. הטיפול אינו מתאים בזמן שימוש ברואקוטן או לנשים בהריון, אינו יעיל לאקנה ציסטי-ברטון VI, ואינו אפשרי טכנית באקנה בין שערות הראש. בשחורי עור, פיטצפטריק VI חסרים מחקרים על היעילות.

תמונה 1 .תהליך התפתחות נגע של אקנה - ניתן לראות את סתימת זקיק השערה והצטברות החלב בבלוטה, משלב הקומדון הפתוח (ראש שחור) לסגור (ראש לבן) דרך זיהום והתמגלות ובהמשך יצירת נודולה (גוש) תת עורית גדולה

תמונה 3. פרוטוקול הטיפול ב- ALA



ד"ר סמדר שרייבר, מנהלת תחום טיפולים פוטודינמיים, המרכז הרפואי אסף הרופא, ומרפאה אסתטית בגני תקווה. בעלת תואר דוקטור לרפואה ודוקטור למדעים, בנושא טיפולים פוטודינמיים