אטופיק דרמטיטיס בעיניו של רופא הילדים

אטופיק דרמטיטיס, הידועה יותר בקרב הציבור הרחב כ"אסתמה של העור" או כאקזמה של תינוקות, היא מחלת עור מגרדת השכיחה בקרב תינוקות וילדים. מעריכים שכ-10 אחוזים מהילדים סובלים מהמחלה במהלך ילדותם עם ירידה בשכיחות המחלה בקרב מבוגרים לאחוזים בודדים. כמו מחלות אטופיות אחרות, ישנה עלייה בשכיחות המחלה במדינות המערביות. הסיבה לכך נעוצה, כנראה, בהפרת האיזון בין זרועות המערכת האימונית. לפי תאוריית ההיגיינה הילדים בעולם המערבי גדלים בסביבה "סטרילית" מדי ולכן יש הפעלה של תאי TH2 והשתקה יחסית של תאי TH1. תאי TH2 מסיטים את המערכת האימונית לכיוון אלרגיה על ידי הפרשת הציטוקינים האופיניים לתגובה אלרגית - IL4, IL5. הסטה זו גורמת לממצאים הקלאסיים בדם של חולים אלה, דהיינו רמות גבוהות של איאוזינופילים ו- IGE.

כמובן שכמו כל מחלה אטופית אחרת, גם כאן למרכיב הגנטי תפקיד חשוב, במיוחד אם האם היא הסובלת מאלרגיות שונות כמו נזלת אלרגית או אסתמה.

תסמיני המחלה

גיל - באופן קלאסי מדובר במחלה המופיעה בגיל הינקות. כמעט 50 אחוז יפתחו את המחלה בשנה הראשונה לחיים ועוד 30 אחוז מאובחנים בגיל 1-3 שנים.

גרד - גרד משמעותי הוא מאפיין בולט ולמעשה הכרחי באבחנת המחלה. במחלת עור שאינה מלווה בגרד יש להטיל ספק רב אם אכן מדובר באטופיק דרמטיטיס. הגרד מוחמר בלילות ולעיתים גורם לאי שקט ניכר אצל התינוקות ולגירוד עד זוב דם.

פריחה - לנגעים של אטופיק דרמטיטיס יש פיזור אופייני אך מיקומו משתנה בהתאם לגיל. בתינוקות הפריחה האופיינית היא בלחיים, בצוואר, בקרקפת וכן בחלקים האקסטנסורים של המרפקים והרגליים. הפריחה יכולה להופיע באזורי גוף נרחבים כולל בטן וגב למעט אזור המפשעות. בגיל הילדות המוקדמת הפריחה נוטה לקבל אופי כרוני יותר (נגעים של ליכניפיקציה - עור מחוספס ויבש) והפיזור משתנה. המיקום הקלאסי הוא בחלקים הפלקסורים של מרפקים וברכיים. אזורים אחרים כוללים שורשי כף היד, קרסוליים וצוואר.

מהלך - אטופיק דרמטיטיס מאופיינת במהלך של הפוגות והתלקחויות. חשוב לדעת שגם בזמנים שקטים העור יבש ורגיש ולכן יש צורך בטיפול שוטף המיועד למנוע את "מעגל הקסמים" של המחלה: יובש העור - גרד - פריחה - גרד.

אטופיה - רקע אטופי אישי או משפחתי קיים כמעט בכל המקרים של אטופיק דרמטיטיס.

גורמי ההתלקחות

חשוב לדעת שהגרד הוא גורם משמעותי בהתפתחות הנגעים האקזמטוטים. יש להכיר ולמנוע במידת האפשר את הגורמים העלולים להחמיר את הגרד ולגרום להתפרצות המחלה. גורמים אלה כוללים: ירידה בלחות העור, הזעת יתר, זיהום בקטריאלי, מזונות שונים, חומרים המגרים את העור כמו צמר, סבונים ודטרגנים, אלרגנים נשאפים.

זיהומי עור - אחת הסיבות העיקריות להתלקחות של המחלה היא זיהום בקטריאלי של העור, בעיקר סטפילוקוקוס זהוב (Staphylococcus Aureus). איבחון מהיר וטיפול אנטיביוטי מתאים מקומי וסיסטמי יכול למנוע סבלרב מהילד ומשפחתו. זיהומים נוספים כוללים זיהום עם וירוס ההרפס או פטריות.

אלרגיה למזון - מקובל שבמקרים קשים של אטופיק דרמטיטיס, כ-30 אחוז מקרב הילדים סובלים גם אלרגיה למזונות שונים. אלרגיה זו עלולה לגרום להתפרצות או להחמרה במחלה ולכן יש לזהות אלרגנים אלה ולהדריך את ההורים כיצד להימנע מהם. ניתן לאבחן זאת על ידי ביצוע תבחיני אלרגיה בעור או בדיקת דם לנוכחות נוגדני IGE ספציפיים (RAST). חשוב לדעת שילדים עם אטופיק דרמטיטיס נוטים לייצר נוגדני IGE בקלות יחסית ויש צורך בהתייחסות ספציפית לכל תוצאה חיובית כדי להגדיר האם אכן מדובר בתגובה אלרגית אמיתית או שמדובר בתשובה חיובית כוזבת שהיא בד"כ חסרת משמעות קלינית.

אלרגיה לנשאפים - בילדים גדולים יותר יש חשיבות רבה לזיהוי אלרגנים נשאפים העלולים לגרום להתפרצויות קשות של המחלה. אלרגנים אלה כוללים את קרדית אבק הבית, בעלי חיים, דשא ועוד. כמובן שבמקרים אלה הפיקוח הסביבתי לא תמיד יעיל במיוחד כשמדובר באלרגנים נפוצים שקשה להיפטר וכרוכים בעבודה סיזיפית.

אבחנה מבדלת

חשוב לדעת שפריחה דמוית אטופיק דרמטיטיס עלולה להופיע במחלות קשות מסכנות חיים כמו מחלות חסר חיסוני ראשוני, מחלה גידולית כמו היסטיוציטוזיז X, או מחלה מטבולית כמו פנילקטונוריה ולכן יש צורך בבדיקה מדוקדקת במיוחד אם לילד יש גם תסמינים נוספים של חוסר שגשוג, שלשול כרוני, זיהומים חוזרים, או חוסר תגובה לטיפול.

מחלות אחרות של גיל הילדות הגורמות לטעויות נפוצות באיבחון הן סבוראיק דרמטיטיס (פיזור אופייני של קשקשת שומנית בקרקפת ומפשעות) וסקביאס.

דרמטיטיס ממגע או מגירוי - ישנם תינוקות רבים עם אקזמה סביב הפה הנגרמת ממגע עם רוק, פירות הדר, עגבניות, תות שדה, וכו' המאובחנים בטעות כחולי אטופיק דרמטיטיס.

עקרונות הטיפול

חשוב לדעת, שכיום אין טיפול שיכול לרפא את המחלה. כל הטיפולים נועדו לדכא את התופעות העוריות, להקל על הסבל, למנוע גרד ולמנוע התלקחויות חוזרות.

שמירה על לחות העור - הטיפול בעור היבש הוא החשוב ביותר ועוזר למניעת גרד והופעת פצעים ומפחית את הצורך בשימוש בתכשירים תרופתיים. יש להקפיד על רחצה כללית יומית, עדיף באמבטיה עם שמן אמבט למשך 10-15 דקות (בלנאום הרמל, אמול, א-דרמה). לאחר האמבטיה מומלץ לנגב את העור בעדינות וללא שפשוף כדי למנוע ספיחת המים מהעור. לאחר מכן יש למרוח את כל הגוף בקרם לחות על בסיס שומני. ניתן להשתמש בתכשירים כמו: ציטומג, דרמקול, יו-לקטין, א-דרמה, אקווזום, קלמוריד, משחות על בסיס וזלין. בעזרת פעולות אלו אנו שומרים את הלחות בעור לאורך זמן.

מומלץ להימנע ממגע עם חומרים הגורמים לגירוי העור כמו חומרי חיטוי, סבונים, דטרגנטים, חומר מרכך, אבקת כביסה, חומרי בישום או בגדי צמר.

יש להשתמש בבגדי כותנה בלבד.

יש להקפיד על טמפרטורה ולחות מתאימים (קירור בקיץ והוספת לחות לאויר בחורף).

מניעה של אלרגנים - עד שליש מהחולים סובלים גם מאלרגיה למזון כלשהו. איבחון מדויק ומניעת המזון האלרגני יכולים לעזור רבות בשליטה על המחלה.

טיפול תרופתי

במידה והטיפול המונע נכשל או שמופיעה התלקחות של המחלה והופעת הנגעים הדלקתיים האופייניים, יש לטפל במחלה לפי העקרונות הבאים:

גרד - כאמור, הגרד הוא "האויב" מספר אחד של החולים ולכן יש לטפל בו באופן מכוון. תרופות אנטי-היסטמיניות יכולות לעזור. חשוב להשתמש בתרופות מהדור הראשון שגורמות גם לישנוניות ומרגיעות. תרופות כמו פניסטיל, אהיסטון, סידלין, אטרקס. יש לתת אותן בעיקר לפני השינה. הפחתת הגרד ושיפור איכות השינה יעזרו רבות בטיפול.

תכשירים סטרואידלים - למרות ה"פוביה" שיש לאנשים רבים מהשימוש בסטרואידים, הרי שאין ספור מחקרים הראו שבשימוש מושכל ניתן למנוע כמעט לחלוטין את תופעות הלוואי. העקרונות המנחים בבחירת התכשיר המתאים צריכים לכלול: העדפה של תכשיר בעל פוטנטיות נמוכה כמו הידרוקורטיזון ובטאקורטן. העדפת משחה על קרם. יש להימנע ככל האפשר מתכשירים על בסיס ג'ל או תכשירים נוזליים. להימנע מתכשירים משולבים אלא אם יש חשד לזיהום. להימנע מלמרוח את התכשירים על שטחי גוף גדולים או באיזורים עדינים כמו פנים וצוואר. יש להתרכז רק באזורים הנגועים.

יש להימנע בכל מחיר משימוש בסטרואידים באופן סיסטמי בשל העובדה שבמקרים אלה הסכנה של תופעות לוואי קיימת בהחלט. סיבה נוספת היא תופעת ה"ריבאונד" שמופיעה לאחר הפסקת הטיפול וגורמת להחרפה ניכרת במצב החולה.

משחות חדשות - לאחרונה הוכנסו לשימוש 2 תכשירים
(Tacrolimus-Protopic, Pimecrolimus-Elidel) שאינם על בסיס סטרואידלי. 2 התכשירים מבוססים על התרופה Cyclosporine A שכידוע מעכבת ספציפית של אקטיבצית תאי T ונמצאת בשימוש נרחב כתרופה אימונוסופרסיבית במחלות אוטואימוניות והשתלות איברים. התכשירים יצאו לשוק בקול תרועה רמה בשל העובדה שניתן להשתמש בהם ללא תופעות הלוואי המיוחסות למשחות סטרואידליות. לרוע המזל, בעבודות שנעשו על עכברים נתגלה שבמקרים של שימוש ממושך במשחות אלה ומריחת חלקים ניכרים של הגוף, ישנה עלייה בשכיחות לימפומות. לפני כשנה הוציא ה- FDA הנחיה שיש להוסיף אזהרה זו על כל שפופרת של תכשירים אלה. למרות זאת כל האיגודים הנוגעים בדבר הוציאו הנחיות שלא מונעות את השימוש בתכשירים אלה. מריחת אזורים בעיתיים כמו פנים וצוואר למשך מספר ימים לא אמורה להוות בעיה.

טיפולים אחרים - שימוש במשחות על בסיס זפת הוכיח יעילות אך נזנח מסיבות "ריחניות".

מניפולציות תזונתיות של האם בזמן הריון או בזמן הנקה לא הוכיחו יעילות.

הנקה בלעדית לפחות למשך 4-6 חודשים הוכיחה יעילות בהפחתה של אקזמה בילדים.

נבדקת היעילות של חיידקים פרוביוטים על הפחתת שכיחות האלרגיה בכלל ואטופיק דרמטיטיס בפרט.

סיכום

אטופיק דרמטיטיס היא מחלה שכיחה בתינוקות וילדים הגורמת סבל רב לחולים ובני משפחותיהם.

אבחון נכון והדרכה לטיפול מתאים הם אבני הפינה של כל תוכנית טיפולית והדבר נכון שבעתיים במחלה זו, המאופיינת במהלך כרוני עם הפוגות והתפרצויות. חשוב להדגיש בפני ההורים שכיום אין לנו שום אפשרות לתת טיפול שיכול לרפא את המחלה. מטרת הטיפול היא להקל על הסימנים של המחלה ולמנוע החמרות וסיבוכים. יש לעודד את ההורים בשל העובדה שמדובר במחלה עם פרוגנוזה טובה ובסופו של יום אצל רוב הילדים המחלה תיעלם.

ד"ר אילן דלאל, מנהל מיון ילדים, מנהל השירות לאלרגיה בילדים, מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב