בהשוואת היעילות היחסית של צורות טיפול שונות לפסוריאזיס, כפי שהיא מוצגת בטבלה שנערכה באפריל 2007, ניתן להתרשם מהיעילות הרבה של טיפול UVB במשטר גקרמן וכן REPUVA.
בגליון של J Drugs Dermatol. 2009 Apr;8(4):351-7, פרסם Bagel J. שמשטר גקרמן אינו ניתן ליישום פרקטי בפוטותרפיה במסגרת אמבולטורית, הציע להשתמש פעמיים ביום ב- Liquor Carbonis Saponicum) LCD) והוכח שמשטר זה מפחית את משך הזמן עד ריפוי מקסימלי בכ-50 אחוז: מכ-7 שבועות בעזרת NBUVB, ל-4 שבועות במשטר NBUVB & LCD.
מנגנון פעולת הפוטותרפיה
UVB: משפיע בעיקר על קרטינוציטים ותאי פיטום (לנגרהנס).
UVA: משפיע גם על פיברובלסטים, תאים דנדריטיים, תאי אנדותל, תאי T וגרנולוציטים.
פעילות שניהם כוללת:
- מודולציית מולקולות על פני שטח קרום התא
- שפעול אפופטוזיס
- אימונומודולציה בשני מנגנונים:
א. מדיאטורים מסיסים
ב. במנגנון תאי
PUVA מפחיתה ריכוז קצות עצבים שחודרים לאפידרמיס במטופלים הסובלים מדרמטיטיס אטופית*.
אפופטוזיס של קרטינוציטים שמשופעלת ע"י UVB - מנגנוני שפעול
- Cyclobutane pyrimidine dimmers, (6–4) photoproducts
- פראוקסידים = Reactive oxygen species) ROS)
- שפעול ישיר של רצפטורי מוות תאיTNF TRAIL receptors & CD95 (FAS)
אפופטוזיס של תאי T שמשופעלת ע"י UVB
- תאי T רגישים במיוחד לאפופטוזיס בהשפעת קרינת UVB
- תאי T ממאירים רגישים יותר ל- 1-UVA
- ל-NBUVB יתרון על פני BBUVB בהפחתת מס' תאי T באפידרמיס ובדרמיס
קרינת UV ותאי T רגולטוריים
דרמטיטיס אטופית מתפרשת כמצב בו קיים חוסר איזון בין פעילות ה-Th-2 ובין תאי T רגולטוריים מרוגשים לאלרגנים.
פסוריאזיס מתרחשת עקב ריבוי תאי T רגולטוריים לא פונקציונליים וכך מתאפשרת פעולת תאי CD T-4 פתוגניים ושגשוג הפלאק הפסוריאטי.
קרינת UV משרה התפתחות תאי T רגולטוריים שמדכאים ביטוי של רגישות יתר מושהית.
אמנם, קרינת NBUVB לא שינתה את רמות הלימפוציטים ותאי ה-Natural Killer בזרם הדם אך לעומת זאת נצפתה הפחתה ברמות תאי ה-CD-4 שנמשכה עד 3 חדשים לאחר תום טיפול הפוטותרפיה ועלתה במקביל להישנות הפסוריאזיס.
לווריאנטים מורפולוגיים של מעורבות הפסוריאזיס השפעה על יעילות טיפולי הפוטותרפיה והטופיקליים אך לא על יעילות צורות הטיפול הסיסטמי:
למטופלי פסוריאזיס עם פלאקים בקוטר קטן מ-5 ס"מ סיכוי רב יותר ל-clearance של הנגעים בהשפעת טיפול סטרואידי מקומי.
הסיכוי ל-clearance של נגעי פסוריאזיס בהשפעת פוטותרפיה, מופחת במטופלים שסובלים גם מדלקת פרקים פסוריאטית.
ל-NBUVB יתרון של יותר מ-2X על BB-UVB בהשריית clearance מלא ובסה"כ על שיעור היעילות.
בהשוואת משטר טיפול NBUVB במינון גבוה לעומת מינון נמוך נצפה צורך רב יותר לשינויי מינון בקבוצת המינון הגבוה, כמו גם מינון מצטבר מוגבר, אך נצפתה יעילות מוגברת בטיפול בפסוריאזיס לאחר 3 חדשי טיפול.
הגברת מינון ה-NBUVB בססיות הטיפול באינקרמנטים גבוהים יותר, הובילה לקיצור משך הטיפול הנדרש להחלמה.
UVB פוטותרפיה ביתית
טיפול זה הוכח כיעיל אך נחשד ע"י דרמטולוגים כמסוכן יותר ויעיל פחות (זאת, ללא תימוכין בספרות הרפואית).
הטיפול הביתי מפחית את העומס על המטופלים ומגביר את שביעות רצונם מהטיפול, עקב כך.
תופעות לוואי
כולנו מודעים לסיכון לקטרקט ול-SCC עקב PUVA ולסיכון לגרורות של SCC של הגניטליה.
סיכון ל-MM עקב PUVA קשור למס' טיפולים גבוה מ-250 ולחלוף 15 שנים מיום תחילת הטיפול.
הסיכון ל- MM גבוה 3X לערך במטופלים בהירים (פיצפטריק I-II).
UVB
BB לא היה מספיק יעיל כדי שישמש כמונותרפיה בטיפול חוזר.
NB, לעומת זאת, הנו טיפול קו ראשון בפסוריאזיס ומאפשר clearance תוך כ-28 ססיות טיפול.
פרק הזמן הממוצע לחזרת המחלה הנו כ-4 חדשים לאחר תום הטיפול ונדיר שההפוגה נמשכת יותר מ- 6 חדשים.
לכן, נדרשים קורסי טיפול חוזרים מס' פעמים בשנה או אפילו בתדירות גבוהה יותר.
בעכברים הוכח שנדרש מינון גבוה יותר של NB מאשר של BB על מנת לגרום לגידולים סרטניים אך אם משווים את הרמות האריתמוגניות, אזי NB גורם ליותר גידולי עור בעכברים ויותר מהר.
BB לעומת NB בבני אדם
כיוון של-clearance נדרש 1/3 מינון MED של NB לעומת BB וכיוון ש-NB הוא 10-5X פחות פוטנטי מ- BB לגרימת אריתמה ונזק אקטיני כרוני, נחשב NB כפחות טומורוגני.
נתונים רטרוספקטיביים שנאספו לגבי מטופלי דרמטיטיס אטופית ופסוריאזיס שטופלו במשטר גקרמן לא גילו הגברה משמעותית בשיעור סרטני עור במשך 25 שנות מעקב.
לטיפול ב-UVB שיעור של 1/7 קרצינוגניות לעומת PUVA. יותר מ-300 טיפולי UVB כרוכים בסיכון מוגבר ל-SCC ו-BCC.
עם זאת:
- יש לזכור שגם משטר מינון גבוה של פוטתרפיית UVB חושף את המטופלים למנת קרינה פחותה בהרבה מכווית שמש.
- מינון הטיפול מוגבר בהדרגה.
- שיעור אורכי הגל המסרטנים שפולטת יחידת פוטותרפיה פחות מזה של קרינת השמש.
-ליחידות פוטותרפיה יחס אורכי הגל התרפויטיים לעומת המסרטנים עדיף לעומת קרינת השמש.
- מקובל במקרים רבים לכסות את הפנים בעת טיפולי פוטותרפיה וצפוי לגבי רוב שאר אזורי הגוף שמנת קרינת ה-UV המצטברת שיקבלו לא תעבור את הסף הקרצינוגני.
- NB ו-PUVA משרים שינויים פיגמנטריים זמניים בשומות בהן ניתן להבחין בסקירה דרמוסקופית.
- דווח מקרה של אלסטוליזיס חולפת וקמטוטים מוגברים לאחר סדרת
NBUVB.
פוטותרפיה והריון
- NB נחשב בטוח בהריון.
- UVA נחשב כמפחית רמות חומצה פולית ולכן לא בטוח בהריון.
התוויות נוספות לפוטותרפיה
- UVB - acrodermatitis continua of Hallopeau ו-PUVA מקומי תוארו.
ד"ר פליקס פבלוצקי, אחראי על מכון פוטותרפיה ואשפוז יום דרמטולוגי, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר