אתר ים המלח דווח כאתר מרפא למחלות עור ומפרקים. תכונות הריפוי של אזור ים המלח, השוכן 400 מטר מתחת לפני הים, מיוחסות למאפיינים אקלימיים ייחודיים ולמשאבי טבע. מאפיינים אלה כוללים משתנים מטאורולוגיים (טמפרטורה, לחות, לחץ ברומטרי), החלשת הקרינה העל-סגולה של השמש ((Ultra violet, UV, מי ים המלח, מעיינות תרמו-מינרליים, בוץ ים המלח, תכולה מוגברת של ברום באוויר ושל סלניום במי השתייה. טיפול אקלימי (climatotherapy) בים המלח הוא טיפול המתבסס על הגורמים האקלימיים הייחודיים לאזור זה1. בהתבסס על המאפיינים הקליניים של אזור ים המלח, קיימות ארבע שיטות של טיפולי ספא (Spa therapy modalities) באזור ים המלח2:
1. הליותרפיה ((heliotherapy - חשיפה לשמש.
2. בלניאותרפיה (balneotherapy) - טבילה באמבטיות או בבריכות של מים תרמו-מינרליים.
3. תלסותרפיה (thalassotherapy) - טבילה במי ים המלח.
4. פלותרפיה pelotherapy)) - חבישות עם בוץ מחומם מים המלח.
קיימות וריאציות ושילובים של השיטות המצוינות לעיל. במחקרים רבים מתייחסים לטיפול אקלימי בים המלח כאל טיפול המורכב משילוב של הליותרפיה (חשיפה לשמש) ותלסותרפיה (טבילה במי ים המלח).
ניתן גם לשלב טיפול אקלימי בים המלח עם טיפול קונבנציונלי בתכשירים מקומיים, כגון תכשירים משמנים ותכשירים שאינם מכילים קורטיקוסטרואידים (כגון תכשירים המכילים חומצה סליצילית, tar, גופרית). לרוב נמנעים משימוש בתרופות סיסטמיות למחלות עור בזמן הטיפול בים המלח.
חשיפה לשמש (הליותרפיה) בים המלח
הייחודיות של קרינת השמש באזור ים המלח מאופיינת על ידי הרכב קרינה על-סגולה UV ultra violet)) ייחודי לאזור, עם מיעוט יחסי של קרניים על-סגוליות קצרות ((UVB לעומת קרניים על-סגוליות ארוכות ((UVA. שוני זה בהרכב הקרינה נובע מהתנאים האקלימיים של אזור ים המלח הגורמים לבלימה של קרינת השמש העל-סגולה, יותר מאשר כל מקום אחר בעולם. מדידות קרינה הראו כי ספקטרום קרינת UVB נחלש יותר מאשר UVA וההקטנה היחסית של ספקטרום קרינת UVB נגרמת בעיקר בטווח קרני ה-UVB הקצרות. לפיכך, בים המלח ניתן לשהות בשמש זמן רב יותר ללא נזקי קרני UVB, כגון כוויות שמש3. למרות זאת, גם בים המלח מומלץ להחשף לשמש בצורה הדרגתית ולהשתמש במסנני קרינה לאזורים הבריאים.
טבילה במי ים המלח (תלסותרפיה)
הייחודיות של מי ים המלח נובעת מריכוז המלחים הגבוה (345 גרם לליטר) ומהרכב המלחים המצטיין בריכוזים גבוהים של מינרלים כגון מגנזיום, סידן, ברום ואשלגן. ריכוז המלחים בים המלח גבוה בהשוואה למי הים התיכון והאוקיאנוס. המנגנונים האפשריים להשפעה המיטיבה של מי ים המלח הם כימיים, אימונו-מודולטוריים, מכאניים ותרמיים.
נמצא כי טבילה בתמיסות מלח מרוכזות יכולה לגרום למיצוי של חומרים מתווכים כמוטקטיים ופרו-דלקתיים כגון האנזים אלסטז (leucocyte elastase) וציטוקינים שונים מעור נגוע בחולי ספחת ומחלות אחרות4. חשיפה למלחי ים המלח עשויה להשפיע גם על תאי לנגרהנס באפידרמיס. רחצה עם מי ברז או תמיסות מלח מגבירה את רגישות העור לקרינת UVB ועשויה לתרום ליעילות הטיפול האקלימי5.
התוויות והוראות נגד לטיפול אקלימי בים המלח
אתר ים המלח דווח כאתר מרפא למגוון מחלות עור. ספחת (Psoriasis) היא מחלת העור השכיחה ביותר המטופלת בים במלח, ולאחריה דלקת עור אטופית ((Atopic dermatitis ובהקת (Vitiligo). פרט לשלוש מחלות עור אלו, יש תצפיות לגבי ההשפעה המיטיבה של אזור ים המלח גם על מחלות עור אחרות6 כגון: איכטיוזיס ((Ichtyosis, אקנה וולגריס ((Acne vulgaris, מיקוזיס פונגואידס ((Mycosis fungoides7 ועוד, אולם דרושים מחקרים מבוססים כדי לקבוע מסמרות בנדון.
דווח גם על הוריות נגד לטיפול אקלימי בים המלח8,6 הכוללות נוכחות של זאבת אדמנתית מערכתית ומחלות עור אחרות המוחמרות בחשיפה לשמש, ממאירויות של העור, זיהומי עור חריפים (ויראליים וחיידקיים) ומחלות חסר חיסוני. הוריות נגד לטבילה במי ים המלח ולבלניאותרפיה הן: מחלת ורידים חמורה, פצעים קשיי ריפוי, דלקת עור חריפה או תת חריפה ורגישות לאמבטיות של מינרלים.
הוריות נגד כלליות לטיפול אקלימי בים המלח הן מצבים פסיכיאטריים חמורים, אלכוהוליזם, פרכוסים (אפילפסיה), הפרעות קצב והפרעות בשיווי משקל. יש לבצע הערכה עדכנית של מכלול הוראות נגד אלו.
טיפול אקלימי למחלת הספחת
ספחת (פסוריאזיס, Psoriasis) היא מחלת העור השכיחה ביותר המטופלת בים במלח. קיימות צורות קליניות שונות של ספחת: ספחת נפוצה/ ספחת רובדית (Psoriasis vulgaris,Plaque-type psoriasis), ספחת טיפתית ((Guttate posriasis, ספחת הפוכה (Inverse psoriasis), ספחת מוגלתית ((Pustular psoriasis וספחת אריתרודרמית (Erythrodermic psoriasis). תיתכן גם דלקת מפרקית פסוריאטית (Psoriatic arthritis) ומעורבת ציפורניים (Nail psoriasis).
חשיפה לשמש - חשיפה לשמש (הליותרפיה) מהווה מרכיב חשוב בטיפול האקלימי של ספחת בים המלח ויעילות הטיפולים השונים בים המלח למחלת הספחת ידועה כבר שנים רבות. עבודות מדעיות הראו כי מצבם של חולי ספחת השוהים בים המלח ומטופלים בחשיפה לשמש וברחצה יומיומית במימי ים המלח משתפר בצורה מרשימה וכי שיפור זה עשוי להימשך חודשים רבים9. דווחה גם יעילות טיפולית לחולים עם דלקת מפרקית פסוריאטית, שהתבטאה בשיפור משמעותי סטטיסטית במספר המפרקים הפעילים והרגישים10.
יעילות הטיפול האקלימי בים המלח ומשך הנסיגה המושגת בספחת נבדקו לאחרונה במחקר של הררי וחב'11 ב-64 חולי ספחת רובדית מגרמניה שביצעו טיפול אקלימי באזור ים המלח במשך ארבעה שבועות. בהסתמך על מדד PASI (Psoriasis Area (and Severity Index, נמצא שיפור משמעותי בחולים לאחר הטיפול האקלימי. כל החולים הדגימו שיפור של PASI 50 ו-75.9 אחוז מהחולים הגיעו ל-PASI 75 חודש לאחר הטיפול האקלימי. הזמן הממוצע (חציון) להשגת נסיגה היה 23.1 שבועות. השיפור נמשך בממוצע (חציון) 33.6 שבועות. גיל צעיר של החולים היה קשור למשך נסיגה ארוך יותר. המחקר מצביע על יעילות טיפול אקלימי בים המלח במשך ארבעה שבועות בהשגת נסיגה בספחת רובדית, נסיגה שמשכה דומה לצורות טיפול מקובלות אחרות בספחת.
לאור החשיפה לשמש במסגרת הטיפול האקלימי, עלתה השאלה האם הטיפול האקלימי כרוך בנזקי קרינה ובכלל זה הופעת נגעים סרטניים בעור. במחקר של דוד וחב'12 לא נמצאה אצל חולי ספחת שטופלו בים המלח עלייה בשכיחות סרטן עור מסוג מלנומה או שאינו מלנומה, אולם נמצא כי לחשיפה לקרינה על-סגולה בים המלח יש תפקיד בהתפתחות נזקי שמש כגון אלסטוזיס, קמטים בפנים ו-solar lentigines. לאחרונה דווח על ידי בן אמיתי וחב'13 על יעילות ובטיחות של טיפול אקלימי באזור ים המלח גם בילדים עם ספחת נפוצה.
הפרוטוקול המסורתי של הליותרפיה לספחת בים המלח כולל חשיפה יומית (הדרגתית) לשמש למשך שש-שבע שעות במשך תקופה של 28 יום. בפרוטוקול זה החשיפה היומית לשמש נחלקת לשניים: מוקדם בבוקר ובשעות אחר הצהריים המאוחרות. דווח כי זמן השהייה באזור ים המלח להשגת שיפור מרבי הוא שבועיים עד ארבעה שבועות15,14.
מחקר שנערך ב-1993 על ידי אבן פז וחב' הראה כי חשיפה לשמש במשך שלוש שעות בחודשים יולי-אוגוסט היא בעלת השפעה טיפולית זהה לחשיפה המסורתית של שש שעות ויותר16.
מחקר נוסף של אבן פז וחב'17 שנערך ב-2003 על 194 חולים עם ספחת בדרגה בינונית-חמורה הראה כי חשיפה יומית לשמש למשך שלוש שעות בחודשים מרץ-נובמבר (לא בדצמבר), כלומר מתחילת האביב עד הסתיו המאוחר, היא מספקת לשם השגת יעילות טיפולית. לעומת זאת, בחורף דרושה חשיפה ממושכת יותר של שלוש עד שש שעות כדי להשיג אותה השפעה טיפולית.
טבילה במי ים המלח - השפעה מיטיבה בספחת או בספחת עם מעורבות מפרקית מיוחסת גם לטבילה בים המלח. הטבילה במי ים המלח מתבצעת על פי פרוטוקול טיפולי הבנוי מטבילה התחלתית של חמש דקות פעמיים ביום, עלייה בזמן הטבילה בשיעור של חמש דקות ליום כל שלושה ימים, עד לזמן טבילה מרבי של 30 דקות, פעמיים ביום.
השפעות כימיות של מלחי ים המלח על ספחת דווחו בעבר במחקרים שבוצעו על ידי שני וחב'18-21.
לאור העובדה שנצפתה עלייה משמעותית בארבעה פרמטרים יונים: ברום, רובידיום, סידן ואבץ, בנסיוב חולי ספחת לאחר טבילה יומית בים המלח במשך ארבעה שבועות, הועלתה סברה כי מינרלים של ים המלח חודרים לעור ספחתי. דווח גם כי חדירות מינרלים של ים המלח לעור ספחתי גבוהה יותר מזו של עור תקין וכי תיתכן חדירות מינרלים גם כאשר משתמשים בתמיסה מדוללת של מי ים המלח. במחקר נוסף נצפתה בתאי עור (קרטינוציטים) של חולי ספחת רמה גבוהה יותר של מינרלים והתנרמלות של המבנה לאחר חשיפה לתמיסות מלחי ים המלח ובוץ ים המלח. עיכוב שגשוג של עור (דרמיס) ספחתי בתרבית הודגם על ידי שני מינרלים של ים המלח, מגנזיום ואשלגן.
רחצה במי ים המלח דווחה על ידי סוקניק וחב'10 כבעלת השפעה מיטיבה גם על דלקת מפרקים פסוריאטית.
במחקר שבוצע על ידי אבן פז וחב'22 נבדקה ההשפעה המיטיבה של הרחצה במי ים המלח לעומת ההשפעה המיטיבה של קרינת השמש בספחת רובדית. נמצא כי רחצה בים המלח למשך ארבעה שבועות הביאה לירידת PASI בשיעור של 28.4 אחוז, קרינת שמש בלבד הביאה להקטנת PASI בשיעור של 72.8 אחוז, ואילו קרינת שמש בשילוב עם רחצה בים המלח הביאה להקטנת PASI בשיעור של 83.4 אחוז. כלומר, רחצה במי ים המלח הגבירה את השפעת הקרינה הסולרית, בדומה למדווח קודם לכן5.
בלניאותרפיה - מחקר רב שלבי מבוקר וכפול סמיות שבוצע על ידי הלוי וחב'23 בדק היבטים קליניים ומעבדתיים של בלניאותרפיה לספחת עם מלחי ים המלח בחולי ספחת. במסגרת המחקר טופלו 25 חולים עם ספחת נפוצה במשך שלושה שבועות על ידי בלניאותרפיה שכללה אמבטיות יומיות עם מלח אמבט של ים המלח או עם מלח שולחני (קבוצת בקרה). טרם המחקר הפסיקו החולים טיפולים מקומיים וסיסטמיים אחרים לספחת.
הערכה קלינית של החולים על סמך מדד PASI הראתה כי בלנאותרפיה עם מלח אמבט של ים המלח בחולי ספחת מצויה הביאה להשפעה קלינית מיטיבה מתונה. לאור זאת, ניתן להציע כי בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח תשמש כטיפול משלים/ נוסף ((adjuvant בספחת נפוצה.
במסגרת המחקר נבדקו על ידי הלוי וחב'24 יסודות קורט לפני ואחרי בלניאותרפיה בנסיוב בחולים וב-13 מתנדבים בריאים. נמצא כי רמת המנגן הייתה גבוהה יותר אצל החולים בהשוואה לבריאים. לאחר בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח נצפתה ירידה מובהקת בריכוז המנגן, ממצא שבלט יותר בחולים שבהם נצפתה הטבה קלינית. כמו כן נצפתה ירידה של רמת הליתיום בחולים שבהם נצפתה הטבה קלינית, ועלייתו בחולים שבהם לא נצפתה הטבה קלינית. מהי משמעות שינויים אלה ברמת יסודות הקורט מנגן וליתיום? קיימים מחקרים המעידים על ירידת רמת מנגן בנסיוב ובדם בחולי ספחת שבהם חל שיפור קליני או נסיגה של המחלה לאחר טיפול.
מחקרים אחרים הדגימו רמות ירודות של מנגן בעור ספחתי (נגוע ולא נגוע) בהשוואה לעור תקין. רמת מנגן עשויה לשקף תהליכים של שגשוג והתמיינות בעור ספחתי, אולם ייתכן שירידה של רמת המנגן משקפת שיפור קליני ותו לא. באשר לתפקידו של ליתיום בספחת, ידועה זה מכבר העובדה כי ליתיום עלול להשרות ספחת או להחמיר ספחת קיימת, תוך עירוב מנגנונים מולקולריים שונים. לאור זאת, ייתכן שקיימת חשיבות לתכולת ליתיום במלח אמבט של ים המלח.
ביופסיות מעור נגוע שנלקחו לפני ואחרי הטיפול הראו כי ההשפעה הקלינית של בלניאותרפיה עם מלח אמבט של ים המלח לוותה בשיפור קל במדדים היסטולוגיים של העור (אפידרמליים ודרמליים) המאפיינים ספחת. השיפור במדדים ההיסטולוגיים שהושרה על ידי מלח אמבט של ים המלח היה בולט יותר בחולים שבהם נצפתה הטבה קלינית. בצביעות אימונו-היסטוכימיות נצפו שינויים בולטים במדדים של שגשוג תאי ודלקת על פני קרטינוציטים פסוריאטיים. השינוי בלט בעיקר לאחר בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח. לאור ממצאי המחקר ניתן להסיק כי ההשפעה הקלינית המיטיבה של בלניאותרפיה עם מלח אמבט של ים המלח בחולי ספחת מצויה עשויה להיות קשורה להשראת שינויים בסיגנלים תאיים של שגשוג ודלקת וביסודות קורט, כגון מנגן וליתיום.
יש לציין כי גם במחקר של חודק וחב'25, שבדק השפעה של טיפול אקלימי בים המלח שנמשך 28 יום מבחינה קלינית והסטולוגית ב-27 חולי ספחת רובדית בינונית-חמורה, נצפה שיפור קליני בהסתמך על מדד PASI. במקביל נצפתה נסיגה והתנרמלות במדדים פתולוגיים של האפידרמיס (ובכלל זה שגשוג תאי וביטוי קרטין 16) והקטנה בפעילות לימפוציטים מסוג T.
טיפול אקלימי לדלקת עור אטופית
מספר מחקרים מצביעים על הערך הטיפולי של טיפול אקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית27,26,6. במחקר, בהשתתפות 1,408 חולים, נצפתה היעלמות מוחלטת של נגעי העור לאחר שהייה של ארבעה עד שישה שבועות באזור ים המלח והפחתת הגרד נצפתה כבר בשבוע הראשון לשהייה באזור6.
במחקר של ג'יריס וחב'26 נבדק טיפול אקלימי בים המלח ב-56 חולים עם דרמטיטיס אטופית (18 ילדים, 38 מבוגרים). הטיפול האקלימי כלל חשיפות יומיות לשמש, רחצה עם מי ים המלח מדוללים או מים מתוקים ומריחת תכשירים משמנים (emollients). הערכה קלינית נעשתה על סמך שיטת ניקוד של דרמטיטיס אטופית .(SCORAD)בתום הטיפול האקלימי נצפה שיפור משמעותי בנגעי העור והפחתת הגרד.
מחקר רטקוספקטיבי של הררי וחב'27 בהשתתפות 1,718 חולים הדגים יעילות טיפולית גבוהה של טיפול אקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית. נמצא כי טיפולים קודמים בים המלח ושהייה מעל ארבעה שבועות הביאה להתנקות העור בשיעור של מעל 95 אחוז. משך החשיפה לשמש לא עלה על חמש שעות ביום, לא הייתה השפעה של אחוז מעורבות העור על שיעור ההתנקות מהמחלה ולא נצפו תופעות לוואי לטיפול. המחברים מסיקים כי הטיפול האקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית הוא cost-effective.
מחקר נוסף הדגים שיפור בתפקוד skin barrier בעקבות טבילת עור אמה בתמיסת מלחי ים המלח בהשוואה לטבילה במי ברז. השיפור התבטא בכך שהידרציית העור השתפרה והאודם והחספוס של העור פחתו28. לדעת המחברים, ההשפעה המיטיבה של תמיסת מלחי ים המלח קשורה לתכולת המגנזיום הגבוהה, לאור העובדה שמלחי מגנזיום ידועים ביכולתם לקשור מים, להשפיע על שגשוג והתמיינות האפידרמיס ולשפר את תכונות ה-skin barrier.
טיפול אקלימי לבהקת
מחקרים בודדים מצביעים על השפעה מיטיבה של טיפול אקלימי בים המלח לבהקת30,29. במחקר29 שכלל 102 חולי בהקת, טיפול אקלימי בים המלח הביא לרה-פיגמנטציה שלמה או כמעט-שלמה ב-11 אחוז של החולים, רה-פיגמנטציה משמעותית ב-82 אחוז מהחולים, רה-פיגמנטציה חלקית ב-6.4 אחוזים והעדר שינוי באחוז אחד. שיפור ניכר נצפה במרבית החולים ששהו ארבעה עד שישה שבועות באזור ים המלח.
בחולי בהקת נצפו רמות נמוכות של קטלז ((catalase באפידרמיס, התומכות באפשרות של קיום .oxidative stress יש גם עדות לעלייה בהצטברות hydrogen peroxide. לאור זאת בוצע מחקר שהראה הופעת רה-פיגמנטציה מהירה בחולי בהקת לאחר שילוב טיפול אקלימי בים המלח למשך 21 יום עם מריחת קרם פסוידו-קטלז (pseudocatalase) לעומת טיפול אקלימי בלבד30.
לסיכום, השפעה מיטיבה של טיפול אקלימי בים המלח מדווחת בספרות הרפואית לגבי מגוון מחלות עור. יעילות הטיפול האקלימי למחלת הספחת ולדלקת עור אטופית נתמכת על ידי מחקרים קליניים ומעבדתיים. דרושים עדיין מחקרים נוספים לביסוס יעילות הטיפול האקלימי בים המלח לבהקת ולמחלות עור אחרות.
פרופ' סימה הלוי, מנהלת מחלקת עור ומין, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע