הפתוגנזה של פסוריאזיס היא מסובכת ומורכבת מרשת של תגובות דלקתיות וחיסוניות המובילות בסופו של דבר לשינויים ההיסטופתולוגיים הכוללים שלושה מרכיבים עיקריים: הראשון, שגשוג מואץ של הקרטינוציטים והתמיינות בלתי תקינה. השני, שגשוג של כלי דם בדרמיס, והשלישי, תסנין דלקתי המורכב ברובו מ-T-לימפוציטים.
מקובל היה לחשוב כי פסוריאזיס היא מחלה המתווכת על ידי תאי TH1-לימפוציטים. שפעול ה-T-לימפוציטים נגרם על ידי סטימולציה של תאי לנגרהנס שנחשפו לאנטיגן זר (סטרפטוקוקלי או ויראלי) או לאוטואנטיגן (אולי ה-Keratin 17). שפעול ה-T לימפוציטים יכול להתרחש גם כתגובה לגירוי ישיר של העור כתוצאה מחבלה (תופעה ע"ש קבנר) או לסטרס נפשי (על ידי נוירוטרנסמיטורים). בשנים האחרונות הצטברו עדויות כי לתת קבוצה של לימפוציטים מסוג TH17 ולתת קבוצה של תאים דנדריטיים יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה. ברמה המולקולרית התברר כי בנוסף ל-IL-2 ו-TNF-α יש ציטוקינים אחרים המשתתפים בתהליך הדלקתי בפסוריאזיס הגורמים בשלב האחרון לשגשוג של הקרטינוציטים. מבין הציטוקינים הללו יש לציין את IL-12, IL-23 ו-IL-17.
ההתקדמות בהבנת המחלה ברמה המולקולרית הביאה לפריצת דרך בפיתוח תרופות חדשות הפועלות בדרך של עיכוב ונטרול ההשפעה של הציטוקינים האחראים לתהליך הדלקתי. אגב, תהליך דלקתי הדומה לזה שמתרחש בפסוריאזיס קיים גם במחלות אחרות כגון ריאמטואיד ארטריטיס ומחלת קרון. לקבוצת התכשירים החדישים הללו ניתן השם "אימונוביולוגיים".
כל התרופות בקבוצה מבוססות על חלבון אשר מופק מתאים חיים שתורבתו במעבדה, ומכאן המונח "ביולוגיים". הניסיון שהצטבר מראה כי טיפולים אלה יעילים מאוד, אולם ההצלחה אינה מלאה ובדומה לטיפולים אחרים לפסוריאזיס, עם הפסקת הטיפול המחלה חוזרת. ניתן לחלק את התרופות הביולוגיות לשתי קבוצות: הראשונה - תרופות המעכבות את הפעילות של ציטוקינים שצוינו לעיל, והשנייה - תרופות המעכבות את ההשפעה של הלימפוציטים המשרים את התהליך הפתולוגי בפסוריאזיס.
נוגדי TNF-α
התכשירים המאושרים לשימוש בישראל ונמצאים בסל הבריאות הם: אנברל (Etanercept), הומירה (Adalimumab) ורמיקייד (Infliximab). שלוש התרופות חוסמות TNF-α, שהוא מתווך מרכזי של תהליכי דלקת המתרחשים בפסוריאזיס ובדלקת פרקים פסוריאטית. אנברל והומירה ניתנים בזריקה המבוצעת בדרך כלל על ידי החולה. אנברל ניתן במינון של 50 מ"ג פעמיים בשבוע וכאשר מושגת רמיסיה, 50 מ"ג בשבוע. ההומירה ניתן במינון של 40 מ"ג אחת לשבועיים, החל מהזריקה השלישית. רמיקייד ניתן בעירוי דרך הווריד במינון של 5 מ"ג לק"ג משקל בתדירות של שישה עד שמונה שבועות החל מהזריקה השלישית.
נוגדי IL12/23
בקבוצה הזו תרופה אחת, סטלרה (Ustekinumab). התרופה מאושרת לשימוש על ידי משרד הבריאות, אך נכון להיום, עדיין, אינה כלולה בסל הבריאות. סטלרה פועלת על ידי חסימה סלקטיבית של חלבונים IL12/23. התרופה ניתנת בזריקות בתדירות של אחת לשלושה חודשים, החל מהזריקה השלישית. המינון הוא 45 מ"ג, ולחולים שמשקלם מעל 100-90 ק"ג המינון הוא 90 מ"ג. נוגדי IL-17 נמצאים כעת בניסוי קליני בשלב 2.
מעכבי תאי T
בקבוצה הזו יש תרופה אחת, אמביב (Alefacept). התרופה פועלת דרך עיכוב שפעול תאי T. לתאים אלה, כפי שצויין לעיל, תפקיד חשוב בהתפתחות הפסוריאזיס ועיכוב פעילותם מסייע בהפחתת מידת הדלקת בעור הנגוע. התרופה ניתנת בזריקה שמבוצעת בדרך כלל במרפאה. אופן הטיפול הוא זריקה לשריר, אחת לשבוע, במינון של 15 מ"ג לתקופה של שלושה חודשים. כ-30 אחוז מהחולים המגיבים לטיפול משיגים רמיסיה ממושכת של עד שנה.
תרופה נוספת המשתייכת לקבוצה זו היא רפטיבה שהוצאה משימוש לפני יותר משנה עקב פטירת שלושה חולים שטופלו בתרופה יותר משלוש שנים ופיתחו PML.
התוויות ותופעות לוואי
באופן כללי ניתן לומר שהטיפולים הביולוגיים נועדו לחולי פסוריאזיס הסובלים ממחלה בדרגה בינונית או קשה, שהטיפולים הסיסטמיים ה''לא ביולוגיים'' (כגון מטוטרקסט, נאוטיגזון) לא הביאו לשיפור מספק או שקיימת התוויית נגד לשימוש בהם.
אין לתת תכשירים אימונוביולוגיים לחולים הסובלים מדיכוי של מערכת החיסון, לחולים הסובלים מזיהום פעיל, לחולים אשר סובלים או סבלו ממחלת הסרטן (למעט סוגים מסוימים של סרטן העור) וממחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים (כגון טרשת נפוצה). התוויות-נגד אלו משתנות בין תרופה לתרופה וגם כאן את המידע המדויק והרלוונטי למקרה הפרטי יש לקבל מרופא העור המטפל. בטרם התחלת הטיפול בתרופות נוגדות TNF-α וסטלרה, יש לבצע בדיקות סקר למחלת השחפת (Tuberculosis).
כמו בכל טיפול רפואי, כך גם במתן הטיפולים הביולוגיים, כל מקרה ומאזן תועלת-סיכון שלו צריכים להישקל לגופם.
תופעות הלוואי השכיחות הן: זיהומים של דרכי הנשימה, תסמינים דמוי שפעת, תגובות עוריות במקום ההזרקה. תופעות אלו הן לרוב קלות ואינן מחייבות הפסקת הטיפול.
תופעות לוואי נדירות: זיהומים קשים כגון שחפת, מחלות מערכת העצבים המרכזית כגון טרשת נפוצה, סוגים מסוימים של סרטן. נכון להיום, אין שום הוכחה מוצקה כי תכשירים אלה מגבירים את הסיכון של המטופלים לפתח לימפומות. השפעת התרופות הביולוגיות על העובר המתפתח או התינוק היונק אינה ידועה.
לסיכום, לא ניתן לסיים סקירה קצרה זו מבלי לציין כי פסוריאזיס נחשבת היום למחלה דלקתית סיסטמית. מחקרים אפידמיולוגים רבים מארצות שונות, כולל מישראל, מעידים כי פסוריאזיס מהווה גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות של התסמונת המטבולית על כל מרכיביה ומכאן גם הסיכון המוגבר להתפתחות מחלת לב איסכמית. ייתכן מאוד כי טיפול מוקדם ככל האפשר, במטרה להשיג רמיסיה של המחלה, יתרום להפחתת הסיכון הזה.
פרופ' מיכאל דוד, מחלקת עור, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה |