עד היום לא נמצא ברשות הרפואה תחליף עור שייתן מענה לצורך בכיסוי פצעים ובטיפול בכוויות עמוקות המערבות שטחים גדולים. השימוש בעור מלאכותי ובתחליפי עור בטיפול בכוויות ובטיפול בחולים עם פצעים כרוניים הוא בעל חשיבות גדולה והצורך במוצרים אלה הולך וגדל. בתקופה האחרונה נכנסים לשימוש תחליפי עור ומחקרים רבים נעשים בתחום במטרה לפתח מוצרים חדשים ולבדוק מוצרים קיימים.
הטיפול בחוסר עור בפצעים כרוניים ובכוויות עדיין מהווה בעיה רפואית קשה עם השלכות רפואיות וכלכליות קשות. בתחום זה עדיין לא נעשתה פריצת דרך ויש להניח כי העשור הבא יהיה כרוך ברכישת מידע בנושאים אלה ובפיתוח מחקרים קליניים לגבי מוצרים קיימים ושבעתיד יתווספו תחליפי עור חדשים.
מבנה העור
העור מורכב משתי שכבות השונות אנטומית ותפקודית זו מזו. תפקידה של השכבה השטחית, האפידרמיס, הוא לשמור על שלמות העור והיא מהווה מחסום חיצוני המונע חדירת מזהמים ואיבוד חומרים. השכבה העמוקה, הדרמיס, אחראית על הכוחות האלסטיים והמכאניים של העור, מכילה את כלי הדם והלימפה ואחראית על הזנת האפידרמיס.
שכבת האפידרמיס מתחדשת באופן קבוע. מקורו של תהליך ההתחדשות (Regeneration) בתאים הבזאליים (Basal cell) אשר ממוקמים בחלק העמוק של שכבת האפידרמיס ובחלק השטחי של הדרמיס.
גישות טיפול לסגירת פצעים ולכיסוי פצעי כוויות
במצבים של חסר עור קיימות שתי גישות טיפוליות לסגירת פצעים:
Epithelization - תהליך האפיתלזציה, או יצירת שכבת האפיתל, הוא תהליך שבו התאים הבזאליים מתחילים לנדוד מהעומק לכיוון השטח. התאים מייצרים מושבות שמתרחבות ומתחברות יחדיו ומייצרות יריעת שכבת אפידרמיס, המעניקה כיסוי לפצעים. כדי שהתהליך יתקיים, חייבת להיות שארית של שכבת דרמיס אשר מכילה תאים בזאליים, שממנה יכולים אותם תאים לנדוד וליצור שכבת אפידרמיס.
Contractture - בתהליך זה מתרחשת התכווצות שולי הפצעים כאשר המטרה היא לקרב את שולי הפצע לשם סגירתו. השיטה מתאימה לפצעים קטנים, היא מסוגלת לייצר כוויצות ועיוותים ואופיינית לפצעים עמוקים לא מטופלים.
כאשר מדובר בפצעים עמוקים אשר בהם לא נותרה שארית של שכבת דרמיס ובמיוחד כאשר הפצעים מערבים שטחים גדולים, אותם פצעים מחייבים כיסוי להחזרת שלמות העור ולמניעת חדירת זיהומים ויצירת כוויצות בעתיד.
כיסוי של פצעי כוויות המערבות שטחים גדולים הוא בעל חשיבות רפואית ממדרגה ראשונה. הטיפולים הללו מסוגלים להאריך חיים ולהקטין תמותה. בכוויות גדולות קיים שימוש נפוץ בכיסוי זמני על ידי שימוש בעור מגוויות - Cadaveric allograft.
בתקופה הראשונה של הכוויה הגדולה יש להתחשב בעובדה הקלינית שקיים מצב של חסר אמוני, Immunosuppression, אשר מאפשר קליטה של שתלים בשלב הראשוני, המהווים כיסוי זמני לפצעים הנרחבים. הכיסוי הזמני מונע הופעת זיהומים, מאפשר את התייצבות החולה ומעניק לצוות הרפואי פרק זמן לטיפול בבעיות המורכבות המלוות את הכוויה. חשוב לציין כי השימוש בשתלים אלה כרוך בסכנה, מזערית אמנם, להעברת מחלות וגורמים מזהמים.
השימוש בשתלי עור ובשיטות הכירורגיות השונות בתחום הכירורגיה הפלסטית מהווה אמצעי יעיל ביותר לסגירת פצעים, שכן כאשר מדובר בכוויות גדולות, לא קיים מאגר של עור תורם שיספיק לכיסוי החסרים. בנוסף, השתלות עור מחייבות טיפול בחדר ניתוח ומשאירות פגיעה לא זניחה באזור התורם. העתיד, אם כן, טמון במציאת תחליפי עור שישמשו לטיפול בכוויות ובפצעים בכלל וכרוניים בפרט.
תחליפי עור
תחליפי העור הביולוגיים מתחלקים לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה, תחליפים עור טבעיים הכוללים שתלי עור, עור מגוויות אשר עברו הקפאה (Cadaveric allograft) ושתלי עור מחיות - (Xenograft). בקבוצה השנייה תחליפי עור המיוצרים במעבדה.
תחליפי עור ביולוגיים לכיסוי פצעים:
Apligraf - תכשיר שנחשב לאחד מתחליפי העור המתקדמים והמורכבים ביותר. מורכב משתי שכבות: הראשונה, שכבה עמוקה אשר מכילה קולגן ותאים פיברובלסטיים ממקור אנושי (מתינוקות). התאים עברו תהליך של התרבות במעבדה ומסוגלים לייצר שלד של דרמיס. שכבה זו דומה במראה ובמרכיביה לשכבת הדרמיס המקורית. השכבה השנייה היא שכבה חיצונית הדומה לאפידרמיס, מורכבת מתאי אפיתל אשר עברו גידול במעבדה ומקורם מתינוקות, Neonatal keratino cyte.
המוצר מגיע מוכן לשימוש, אינו דורש הרדמה או טיפול בחדר ניתוח וניתן לשימוש ולטיפול ליד מיטת החולה. השימוש העיקרי בו הוא לכיסוי פצעים כרוניים, בעיקר על רקע אי ספיקה ורידית וסוכרת. במחקר נמצאו תוצאות מובהקות והעדפה לסגירה מוקדמת של הפצעים בשימוש ב-Apligraf, בהשוואה לקבוצות הביקורת7,6. לאחר ההשתלה מסוגל התכשיר לשחרר כמות גדולה של פקטורי גדילה אשר גורמים לצמיחה מהירה של תאי אפיתל, לסגירה עצמונית של הפצעים וכמו כן לקיצור זמן הריפוי באופן ניכר9,8.
Bio barne - התכשיר מורכב משתי שכבות: שכבה פנימית המורכבת מרשת ניילון מחוררת אשר אליה הודבק חלבון הקולגן ומעליו כיסוי עם שכבה עדינה של שכבת סיליקון1. תפקיד חלבון הקולגן הוא לעודד נדידת פיברובלסטיים אשר יאכלסו את הרשת וישקיעו קולגן. החבישה משמשת לכיסוי זמני של פצעים ומעודדת את תהליך הסגירה. עם סגירת הפצע ניתן להוריד את שכבת הסיליקון2. המוצר יעיל בטיפול בכוויות שטחיות ובפצעים עם נזק שטחי לעור.
Transcyte - לתוך רשת הניילון המחוררת שאליה חובר חלבון הקולגן בתכשיר הקודם (Bio barne), הוחדרו תאי פיברובלסטיים במטרה לשפר ולזרז את יכולת הריפוי. החבישה יעילה גם לכיסוי זמני של פצעים עם נזק שטחי לעור ולכוויות שטחיות. לתכשיר יכולות ריפוי גבוהות ותוצאות מועדפות3.
Culture allogeneic keratinocyte - שכבה של תאי קרטינוציטים אשר מקורה מבני אדם. תאים אלה עברו עיבוד במעבדה והצמיחו רשתות של תאי קרטינוציטים. הרשתות משמשות לכיסוי פצעים וכוויות. התאים מסוגלים להפריש כמות גדולה של פקטורי גדילה שמזרזים באופן ניכר את תהליך ריפוי הפצעים וכמו כן משפרים את תוצאות הריפוי5,4. בגמר הריפוי התאים נושרים ונעלמים.
תחליפי עור לסגירת פצעים:
Allode - מוצר שמקורו בעור של גוויות אשר עבר עיבוד במעבדה, כולל הורדת שכבת האפידרמיס והוצאת כל המרכיבים התאיים מהדרמיס. התכשיר משמש כרשת ללא תאים של דרמיס, כאשר לאחר השתלתה מתבצע תהליך של חדירת תאים פיברובלסטיים לתוך השתל והפיכתו לשתל חי בגוף. השתל הופך באופן הדרגתי להיות חלק מהמרכיבים הטבעיים של הגוף ומהווה תחליף לשכבת הדרמיס. המחקר מראה שאם מונח שתל עור מעובי חלקי מעל ה-Alloderm, השתל מסוגל לתת תוצאות טובות יותר מאשר שימוש בשתל עור מעובי דק ללא ה-11,10Alloderm.
Integra - תכשיר לטיפול בכוויות עמוקות ואחד השמישים ביותר בעולם למטרה זו. התכשיר מורכב משתי שכבות: השכבה העיקרית היא שכבת השלד של הדרמיס המכילה קולגן. השכבה מחוררת ומאפשרת חדירת תאי פיברובלסטיים אשר בעת חדירתם מתיישבים בשלד, מפרישים קולגן ומייצרים שכבת דרמיס טבעית. השכבה השנייה היא שכבה חיצונית של יריעת סיליקון דקה מאוד אשר מכסה את שכבת השלד. לאחר השתלת התכשיר וקליטתו, תהליך הנמשך כשלושה עד שישה שבועות, מבוצעת הורדת השכבה החיצונית, שכבת הסיליקון, והנחת שתל עור. יעילות התכשיר הוכחה בטיפול בכוויות ובפצעים עם שיפור ניכר בתוצאות הקוסמטיות14,13.
השימוש ב-Integra מחייב שני שלבי ניתוח עם פרק זמן בין שני השלבים. אחד מחסרונותיו הוא העלות הגבוהה שלו, אבל אין ספק שמדובר בתכשיר חשוב שנעשה בו שימוש נרחב והביא לשיפור בתוצאות הטיפול בכוויות.
tologous keratinocyte Au - יריעות של תאי קרטינוציטים המיוצרות במעבדה ומהוות כלי עזר לטיפול בפצעי כוויות ובפצעים כרוניים ברגליים. נדרשים כמה שבועות במעבדה ליצירת רשת של תאי אפיתל שיכולים לשמש לכיסוי פצעים. חסרונן של היריעות הוא רגישותן לזיהומים, כיוון שמדובר ברשתות תאים ללא מרכיב דרמלי. נקודת חולשה זו הופכת את השימוש ברשתות הקרטינוציטים למוגבלת ביותר ובעיקר בשל חוסר בשכבת דרמיס תחתונה, אולם מתנהלים מחקרים במטרה לשפר את יכולת השימוש ברשתות תאי הקרטינוציטים על ידי תוספת של מרכיבים שיהפכו את הרשת ליציבה ולפחות פגיעה.
לסיכום, הצורך בתחליפי עור ביולוגיים הוא בעל חשיבות גבוהה לטיפול בכוויות גדולות ובפצעים כרוניים, במקרים רפואיים המהווים מעמסה טיפולית וכלכלית על המערכת, כמו גם פיתוח וחדירתם לארסנל הטיפולים של תכשירי מעבדה אלה. אולם, כאמור, עדיין לא נאמרה המילה האחרונה בתחום.
המטרה העיקרית בפיתוחים אלה היא ייצור תכשירים עם שלד שיחליף את שכבת הדרמיס ושכבה נוספת מעליו, שתחליף את שכבת האפידרמיס. כמה מהתכשירים הקיימים היום בשוק הצליחו כבר לתת תוצאות רפואיות טובות מובהקות, אולם לא מעט סיבות רפואיות וכלכליות מונעות את חדירתם ל"שוק" תחליפי העור.
בישראל, אף לא אחד מהתכשירים הללו ותחליפי העור המוכרים נמצא בסל הבריאות. עם זאת, ניתן להשיג כמה מהתכשירים שהוזכרו לעיל באמצעות סוכנויות יבוא. בארץ נעשה שימוש בעיקר ב-Integra, ב-Apligraf וב-Alloderm, אך לא רק בהם. חשוב לציין שאחת המגבלות הקשות בשימוש בתחליפי העור היא העלות הגבוהה הכרוכה בפיתוחם ובבדיקתם של התכשירים הללו. מטרתנו כקלינאים היא לתת את הטיפול הטוב והמתקדם ביותר כדי לקצר את משכו ולשפר את התוצאות הרפואיות. שילוב הידע המחקרי עם הניסיון הקליני מהווה כלי מנצח לקראת פריצת דרך בפיתוח תכשיר טוב, יעיל, זמין וזול לטיפול בפצעים ובכוויות.
ד"ר עזיז שופאני, מנהל היחידה לכירורגיה פלסטית, בית החולים העמק, עפולה