תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה

במאמר שהתפרסם בגליון הקודם הודגשה חשיבות הגישה המערכתית ברפואה: האדם הסובל מוקף תמיד בחברה ובעיקר במשפחה איתה הוא מקיים מערכת מורכבת של יחסי גומלין. כל מצוקה הנוצרת אצלו "מהדהדת" באופן זה או אחר בין קרוביו וזוכה לתגובות מסוגים שונים. חלק מתגובות אלו הן בעלות פוטנציאל אמפתי, מרפא, מכיל ומנחם וחלק אחר יכול להגביר את הבדידות, החרדה והסבל. כאשר הרופא מודע לתמונה הכללית, קל לו יותר להבין באיזו "קרקע מזון" צמחה הבעיה הרפואית, כיצד להתייחס אליה על פי זוית הראיה של המשפחה והמטופל ובעיקר לנסות לכוון את הטיפול כך שישביע את רצון מערכת המטופל ויענה על ציפיותיה.

נזכיר לעצמנו שוב שההתייחסות המערכתית במפגש הרפואי אינה באה "לגזול" זמן יקר מהרופא העמוס, אלא להיפך - לייעל את דרך השגת האבחנה השלמה ולאחריה "לתפור" את חליפת הטיפול" לצרכיו המדוייקים של הפונה ומשפחתו. באופן זה נפחית את זמן הטיפול הכללי (כולל מפגשים חוזרים מיותרים) ונייעל את הטיפול במובן של הקלת הסבל והשגת בריאות טובה יותר לאורך זמן.

בהנחה ש"עץ המשפחה" (שהוצע בגליון הקודם) מתאים לרופא לשם הטמעה בקליניקה, הוא מודע לקיום הנפשות הפועלות בסביבת החיים האינטימית של הפונה. במקביל ניתן לבחון מספר דרכים נוספות, בעזרתן יוכל הרופא להתקדם במפגש הרפואי, להבין את תפיסת העולם, האמונות, הדיעות והתייחסויות אחרות של בני המשפחה לתסמין המוצג לפתחו ובהתאם לכך להציע את הטיפול.

 

 

שאלה תפקודית מנסה לבדוק את הקשר בין הבעיה המוצגת לבין המגבלות שהיא יוצרת. חשיבותה של שאלה כזו רבה בתחילת הריאיון הרפואי. התשובה שופכת אור על התייחסותו הייחודית של המטופל לבעייתו. התייחסותו של פקיד צעיר לצרידות חולפת תהיה שונה לגמרי מזו של זמרת אופרה מקצועית. כשם שכאב בשורש כף היד יביא לתגובות שונות ולפעמים אפילו הפוכות אצל תלמיד ואצל פקידה. השאלה התפקודית מנסה לברר את המגבלות הנוגעות לסימפטום. 

השאלה התפקודית בודקת את המשמעות הייחודית שיש למגבלה התפקודית על הפונה. האם הוא רואה במצבו מגבלה קבועה או זמנית, מלאה או חלקית; האם, לדעתו, מישהו או משהו אשמים במגבלה זו וכד‘. 

Borkan וחבריו¹ השוו בשנת 1991 בין שתי קבוצות קשישים ששברו את עצם הירך. הם מצאו, שאחד המשתנים שהשפיעו יותר מכל על חזרתם של הקשישים לתפקוד בחודשים שלאחר האירוע, היה התייחסותם למשמעות השבר שבירך. אלה שהאמינו שזו פשוט “תקלה טכנית“ שיש לטפל בה ולתקנה, חזרו לתפקוד טוב יותר מאלה שראו בשבר הירך עדות ל"התפרקות הגוף“ ולחוסר יכולת לעמוד בקשיי החיים.

שאלות תפקודיות נותנות לפונה, בדרך כלל, תחושה חיובית של התעניינות והבנה מצד הרופא. באמצעות השאלה הרופא לומד פרטים על המרקם המשפחתי-חברתי הסובב את המטופל.

כאשר נכנס ירדן בן ה-15 התעניין הרופא האם הוא נהנה מחופשת הלימודים. ירדן השיב בעליצות שהוא מבלה בנעימים, ושחיכה בקוצר רוח לחופשה זו. הרופא הסכים, שחופש הוא תענוג גדול יותר מאשר לימודים, ותהה בקול רם מה הביא אותו לרופא בימים שכאלה.

“כואבת לי יד ימין“, ענה ירדן.

“במה כאבים אלה מגבילים אותך כעת?“ שאל הרופא.

“אבא דורש ממני לשבת כל יום וללמוד כדי לשפר את ציוניי, והוא אינו מבין שאני לא יכול לכתוב כעת!“

“אני מבין שאביך מעוניין שתצליח בלימודים... באיזו דרך אתה חושב שתוכל לשכנע אותו שכאבי היד הם זמניים ושתמצא מאוחר יותר דרך למלא את החסר בידיעותיך?“

ירדן שתק לרגע.

“אני אבדוק את היד שלך, ובינתיים תחשוב על שאלתי...“

במקרה זה הרופא הציב את כאבי היד בהקשר היחסים בין האב לבנו וסביר להניח, שניתן יהיה למצוא פתרון שישביע את רצון שני הצדדים, למשל על ידי המלצה למנוחה של שבוע והסכמה בין הבן לאביו על הזמן שיקדיש ירדן ללימודים בהמשך.

על מנת לקבל מידע על היבטים שונים של המשפחה יכול הרופא למצוא שימוש בשאלות תפקודיות שונות, לדוגמה:

על מנת לדעת עד כמה חולשת התלונה על תחומי חייו של הפונה:

“באילו מצבים הרגשת המחנק מפריעה במיוחד?“ 

על מנת לדעת מהו הפער בין התפקוד לפני הפגיעה ואחריה:

“אילו דברים שהיית יכול לבצע בעבר אתה מתקשה לבצע עתה?“

על מנת לברר כיצד הוא מתמודד עם מצבו:

“מה אתה מצליח לבצע למרות הקושי/הכאב?“ 

 

 

שאלות מעגליות מרחיבות את זוית הראיה של הרופא ושופכות אור על הרקע החברתי המקיף את הבעיה המוצגת ואת השפעת הבעיה על המשפחה ועל קרובים אחרים. השאלות המעגליות פותחו ע“י אסכולת טיפול משפחתי במילנו, איטליהSelvini-Palazzoli et al 1980) ².

באמצעות שאלה מעגלית מבקש הרופא לדעת מן הנשאל על אודות מחשבותיו, רגשותיו או פעולותיו של אדם אחר המשמעותי למטופל.

לדוגמא:“מה, לדעתך, חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?“

“מה יגיד אחיך הרופא על הטיפול שהמלצתי לך?“

“מי במשפחתך יתמוך בך יותר מכולם בהפסקת העישון?“

“מה ירגיש אביך, אם תספר לו על נטיותיך המיניות?“

(1988) 2Sawa ו-(1992) ⁴Baird הציעו שימושים שונים לשאלות מעגליות בזמן הריאיון הרפואי וזאת במצבים הבאים:

“מה אבא עושה בזמן ההתקף שלך?“ 

“איך אחיך מתנהג בזמן ההתקף שלך?“ 

“ממה אמך חוששת?“ 

“מה אחותך חושבת על מצבך?“

“איך, לדעתך, מגדיר בעלך את התלונות שלך על כאבי הצוואר החוזרים?“

“מה ההסבר של אמך לכך שאת אינך עולה במשקל? למי יש הסבר אחר?“

מידע השוואתי בהקשר לבעיה המוצגת: 

“על מי במשפחה העייפות והסחרחורת שלך משפיעות יותר? איך מתבטאת השפעה זו? מה חושבים על כך האחרים?“

“מי הכי מקורב לסבתא כעת כשהיא סובלת מדמנציה? מה מקרב ביניהם? מי עוד מקורב אליה?

העיתוי, התזמון ואופן התשאול של השאלות המעגליות מחייבים רגישות רבה, כיוון שגם הרופאים וגם המטופלים אינם רגילים לסוג זה של שאלות. יחד עם זאת ברצוננו להדגיש, שלשאלות המעגליות יש ערך טיפולי, היות שהן מביאות מידע חדש לא רק למטפל, אלא גם לפונה עצמו. לא אחת מתברר, שעצם הדיון בשאלה מעלה בפני הפונה היבט חדש לגבי הבעיה בהקשר של המערכת המשפחתית. ייתכן שיתברר, שחברי משפחה מוכנים לסייע יותר, או שעמדתם שונה מההנחה הראשונית של המטופל או של הרופא.

 

 

חשיבות הסימפטום ומשמעותו ניתנים ב“סיפור העלילה“ - הנרטיב של הבעיה המוצגת לרופא^5-6

(Smith & Hoope 1991, Charlton 1991). לדברי (1988) ⁷Kleinman, סיפור החולי הוא הסיפור שהפונה ואנשים משמעותיים בחייו חוזרים ומספרים כדי לתת הסבר למאורעות רפואיים מסוימים ולסבל. סבך הקורים, המטאפורות העיקריות וכלי השפה המרכיבים את הסיפור נלקחים ממודלים תרבותיים ואישיים על מנת לתת לחוויות משמעות ולהעביר לאחרים משמעות זו.

איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אוזניים הנמשכים מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: “לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם הייתה התחלת הסוף שלו“, סיפר איתן על שכנו, בן גילו, שנפטר זה מכבר.

“כאשר מיכל התחתנה, חיכיתי חודשיים בסבלנות ואח“כ שלחתי אותה מיד לגניקולוג, כי אצלנו במשפחה כבר מספר דורות לבת הבכורה יש קשיים להיכנס להיריון, או שהיא מפילה!“

“אני בדרך כלל לא שולח מטופל עם כאבי ראש פשוטים לבדיקת C.T., אבל אחרי שהיו לי שני מקרים רצופים של גידול מוחי שנתגלה באקראי, אני לא לוקח יותר סיכונים!“, אמר ד"ר יובל.

אלו הן דוגמאות יום-יומיות של סיפורים הקשורים לבעיות מסוימות מנקודת ראותם ומנסיונם של הפונה, של משפחתו ושל רופאו. 

סביב הפנייה לרופא נוצר סיפור עלילה שאותו רוקמים במשותף הפונה, המשפחה והרופא. אצל כולם הסיפור החל בעבר, נמשך בזמן המפגש, מעורר חשש וציפיות ומשפיע על הטיפול ועל תוצאותיו. לעיתים קרובות מדי אנו נוטים להתעלם מחלקם של הפונה ושל משפחתו בעלילה ומציעים אבחנה וטיפול המתאימים לסיפור שלנו, כפי שאנו מבינים אותו - מתוך ה"סיפורים" שרופאים מספרים לעמיתיהם.

לדברי (1964) ⁸Balint “אם תשאל שאלות, תקבל רק תשובות“. בכך עלולים להחמיץ את העיקר. (1991) ⁹Jaber וחב‘ טוענים, שמהר מדי בהתחלת הריאיון הרפואי אנו נוטים לקטוע את דברי המטופל בשאלות והכוונות ביורפואיות, ובכך מפסידים את הסיפורים המעניינים והמיוחדים של הפונים. במחקר שבוצע על ידיהם הם שאלו את המטופלים שאלות רחבות יותר שהוצעו ע“י (1988) Kleinman לדוגמה:

לעיתים המטופל מגיב בתמיהה על שאלות אלו. הרופא יכול להסביר, שחשוב לו לדעת מה הפונה חושב, על מנת שיוכל להבין טוב יותר את השאלות המטרידות אותו ויתאים את ההסבר והטיפול למטופל. לעיתים רצוי אף להקדים ולהסביר לפני השאלות:

“הייתי רוצה לדעת יותר על הדרך שבה אתם רואים את הבעיה ומבינים אותה, כדי שאוכל לענות טוב יותר על הדברים שמטרידים אתכם“.

בדרך זו הרופא גם מציג את ה“מודל ההסברי“ שלו למטופל ולמשפחתו. הכרת המודל ההסברי של הרופא מאפשרת למטופל להחליט לאיזה רופא לפנות, לאיזה צורך ובאילו מקרים. רופא שהמודל שלו נוטה להיות פסיכוסוציאלי בעיקרו, ייתכן שלא יתאים לפונים המעדיפים מודל הסברי ביורפואי ולהיפך.

תוצאות מחקרם של ג'אבר וחבריה הראו, כי 80% מהחולים במחלה חריפה השתמשו במודל ביורפואי כדי להסביר את האטיולוגיה של מחלתם. לעומתם, רק 40% השתמשו במודל ביורפואי כאשר מחלתם הייתה כרונית. השאר האמינו בסיבה פסיכוסוציאלית כקשורה באופן מלא או חלקי באטיולוגית מחלתם. במחצית המקרים הייתה גם התייחסות משפחתית או חברתית לבעיה המוצגת, כמו דמיון מחלתם למחלה אחרת בסביבתם.

לדעתו של Kleinman, הפקת מידע זה מהפונה וממשפחתו תורמת:

בספרו “אמפתיה קלינית“ מציע (1987) ¹¹Berger לראות במטפל לא רק “קורא בספר של הפונה ומשפחתו“, אלא גם “עורך סיפור חייו“. במהלך המפגש מבליט המטפל בעזרת הפונה סיפורים מסוימים בחייו ונותן להם משמעות והערות הבהרה הבאות להדגיש דרכי התמודדות כאלו ואחרות. 

יורם, סטודנט להנדסה בן 35, נשוי ואב לשתי בנות, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר בידיים וברגליים. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם הרופא הראשוני הוא מספר: “אני מרגיש שאין לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלח אותי בבקשה לבדיקות...“

“אתה מרגיש חלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אני אשלח אותך לבדיקות ואדאג, שנקבל את התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפחד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבדיקה שלי מקורה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרת. מה דעתך על תכנית זו?“.

בכך, הרופא הציע בדיקות שמטרתן הרגעת הפחד מפני הטרשת הנפוצה והציע גם אבחנה אלטרנטיבית. כך שינה מעט את הסיפור שטווה הפונה במוחו. 

 

 

השימוש בכלים שהוצעו "מזמין" את משפחת המטופל אל חדר הרופא. הצעד הבא בגישה המערכתית של הרפואה השלמה הינו הזמנה בפועל של המשפחה לפגישה עם הרופא. לעיתים קרובות ההחלטה האם להזמין את המשפחה, את מי להזמין, כיצד להזמין, איך לנהל את הפגישה וכד‘, אינה פשוטה כלל ועיקר. מנסיוננו ההרתעות הראשונית מצעד כזה אצל הרופא העמוס היא מהחשש ל"בזבוז זמן", כאשר החוויה הנפוצה היא קוצר זמן אפילו במפגשים פרטניים.

(1982) ¹²Neighbour טוען שרופאים חוששים ממפגש עם המשפחה, מפני שזו דרך שונה מהדרך הבטוחה שהורגלו בה הדומה לדרך ה“ווידוי“, שבה נפגש הרופא בארבע עיניים עם המטופל ומשמש לו כיועץ אינטימי. הרופא חושש, לדבריו של Neighbour, שהתערבותו תוביל את המשפחה למשבר כלשהו או שלהיפך, דבר לא יקרה והרופא ייראה טפשי ולא אמין. לטענתו, תפקידו העיקרי של הרופא במפגש המשפחתי הוא לשמוע את דעתם של בני המשפחה, לשקף את רגשותיהם, להבליט את תגובותיהם ולהעלות לדיון את הצעותיהם. בדרך זו הוא מסייע למשפחה להתארגן לקראת התמודדות יעילה, מבלי להתערב באופן מהותי ביחסי המשפחה.

בעקבות המידע הנמסר לרופא ובהנחה שהוא מצא בתוכו את הנינוחות הדרושה להזמנת משפחת הפונה, יכול הרופא להגיע להחלטה ראשונית לגבי הזמנת בני המשפחה למפגש הבא. בין הסיבות להזמנת המשפחה נמצא:

McDaniel et al 1990,1992, Crouch & Roberts 1987, Asen & Tomson 1993, Doherty & Baird 1983 ואחרים^13-14 מצביעים על כך שהזמנת אותם בני המשפחה הקשורים לטיפול, מקצרת את הדרך להשגת מטרות הטיפול ומשפרת את שיתוף הפעולה בין המטופל לרופא וכך מביאה לייעול תהליך האבחון והטיפול.

במקרה בו הרופא דן עם אשה בנושא משקלה העודף, התברר לו תוך כדי מילוי ג‘ינוגרם שגם בעלה מתמודד עם בעיה דומה והציע שלפגישה הבאה גם הוא יבוא:

“מה דעתך שבפגישה הבאה נזמין גם את בעלך ונשקול יחדיו כיצד להתמודד במשותף עם בעיות דומות?“

(1990) McDaniel et al מציינים שלהזמנת המשפחה עלולות להיות תופעות לוואי. הפונה עלול לפרש את דברי הרופא בצורה לא נכונה:

“הרופא מסתיר ממני מידע חמור ורוצה למסור אותו למשפחה“.

“הרופא חושב שלא ניתן לסמוך עליי, ולכן מזמין את משפחתי“.

“הרופא סבור, שכאביי קשורים ליחסים שבמשפחה ולא לליקוי בגופי“.

גם המשפחה המוזמנת עלולה לפרש את הפנייה אליה באופן לא צפוי כמו:

“הרופא רוצה לספר לנו על מחלה קשה“.

“הרופא חושב שאנו אשמים במחלה או לא מטפלים בחולה“.

“הרופא לא בוטח בפונה שיעביר לנו את המידע כיאות“.

אי לכך יש לתת תשומת לב לדרך שבה מצדיק הקלינאי את הזמנת המשפחה. רצוי פעמים רבות לקשור את הזמנת המשפחה להקשר ביו-רפואי כדי להפחית את האיום ואת החשש.

להלן מספר דוגמאות:

“ההחלטה לעבור את הניתוח היא קשה ומסובכת. הייתי מציע, שניפגש כולנו יחד ונעלה את הנימוקים בעד הפעולה ונגדה“.

“נראה לי שגם בעלך היה רוצה לדעת כיצד העישון פוגע בבריאות הילדים, ומהן הדרכים היעילות להפסקת העישון“.

“היות שישנם מספר מקרי אסתמה במשפחה, אני מציע שנקיים מפגש של כל המשפחה ונדבר על האמצעים למניעת ההחמרה של מחלה זו“.

“אני מבין מדבריך שבני משפחתך מודאגים ממצבך ואני סבור, שבמפגש עימם אוכל לעזור להם להתמודד עם דאגה זו“.

“מנסיוני למדתי, שכאשר בני משפחה נוספים מצטרפים לתוכנית להורדת משקל ולהגברת הכושר, יש סיכוי רב יותר להצליח“.

כדי למנוע אי הבנות מצד המשפחה המוזמנת אפשר “לתרגל“ עם המטופל את דרך ההזמנה, למשל לבקש ממנו לחזור על המשפטים שהוא מתכנן לומר ולברר איתו מהי תגובתם הצפויה. אפשרויות אחרות הן לשלוח אליהם מכתב הזמנה מנומק, להתקשר אליהם הביתה בנוכחותו או ליזום ביקור בית, בזמן שבו ניתן לפגוש את רוב המשפחה בסביבתם הטבעית. אם נראה שהמטופל מהסס להזמין את משפחתו מציעים (1993) Asen & Tomson לברר איתו האם הוא חושש, שפגישה כזו עלולה להחמיר את המצב. אם כן, יש לעזור לו להפיג חשש זה. 

גם כאשר השיחה היא ביורפואית ברובה, נמצא לעיתים קרובות את בן המשפחה המלווה תורם רבות להרחבת היריעה האבחנתית והטיפולית. 

במפגש המשפחתי ניתן להשתמש בכלים שהוזכרו: עץ המשפחה, בירור העלילה, שאלות תפקודיות ושאלות מעגליות. בזמן התשאול על עץ המשפחה יכול הרופא לברר את התייחסותם למחלת המטופל למחלות דומות במשפחה בעבר ובהווה, או לנושאים אחרים במשפחה זו. הרופא ישים לב להבדלי דיעות וגישות המתגלים תוך כדי התשאול. בדרך זו ניתן לא רק ללמוד את “שפת המשפחה“ ואת עמדותיה, אלא אף למצוא בדבריהם פתרונות אפשריים המתאימים למשפחה זו. (1982) ¹⁸DeShazer ממליץ בספרו לשאול בזמן המפגש המשפחתי שאלות מעגליות. מכיוון שאנשים, לדבריו, אוהבים לתקן אחד את דברי רעהו, ומתפתח דיון מעניין בהקשר לבעיה המוצגת. דיון זה מלמד רבות את המטפל לגבי המשפחה, ובעיקר לגבי עמדות חבריה והיחסים ביניהם.

משפחתו של נדב בן ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדון בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרת האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנות ה-8 וה-5 התיישבו בריחוק מסוים והתלחשו ביניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית:

“בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם“.

הילדה התקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יחדיו את שמות בני המשפחה. או אז הזמין הרופא את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: “מי החולה במשפחה?“

הילדה הצביעה על האם.

“אמא?“ שאל הרופא בפליאה.

“כן“ ענתה הילדה, “תמיד כואב לה הראש!“

“ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?“ הפנה הרופא את השאלה לאם.

“אז אני סובלת ואין מי שיעזור לי“, אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב.

את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל:

“אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה!“

כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: “אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ‘יק צ‘ק בבית!“

כבר בשלב זה החל להיבנות התסריט המשפחתי הכולל בתוכו אירועי התקפי אסתמה. בהמשך הפגישה הוא השתמש במידע זה בהצעתו לחלוקת התפקידים במשפחה לשם שינוי התסריט שיהווה טיפול יעיל יותר באסתמה ובכאבי הראש.

בסיום שלב זה של המפגש, בעקבות השיחה עם המטופל בלבד או בעקבות מפגש משפחתי, מתמקד הרופא במספר השערות עבודה המכשירות את הדרך להחלטותיו לגבי הצעדים הבאים שיבצע במפגש. (1993) Asen & Tomson מביאים בספרם עשר שאלות שהקלינאי יכול לשאול את עצמו במצב זה כדי לבנות את ההשערות המתאימות:

ההשערות הפסיכוסוציאליות חוברות בשלבי המפגש הראשונים להשערות הביורפואיות ויוצרות מעין תבנית של יחסים בין בעיות הקושרות גוף - נפש - מערכת. בסיום חלק זה של המפגש הרפואי נוצרת הזדמנות ליצור אווירה של אמון והבנה הדדית בין הרופא לבין המטופל ומשפחתו, ולהבין את הפנייה בהבטים מערכתיים. הרופא מסוגל לדעת יותר או לשער על אודות ציפיות המטופל ומשפחתו ממנו כרופא.

מנסיוננו, הרחבת היריעה לגבי המערכת נמשכת כשתי דקות בממוצע במפגש עם הפונה, וכשש דקות במפגש המשפחתי. תשאול זה מתבצע, כמובן, במקביל לתשאול הביו-רפואי הדן בסימפטום או במחלה.

בשלב הבא במפגש יבחן הרופא את השערות העבודה שלו באמצעות הבדיקה הגופנית.

 

 

הקוראים מוזמנים להגיב ולשאול במייל:

 

 

1. Borkan J.M., Quirk M., Sullivan M.: ”Finding Meaning after the Fall: Injury Narratives from Elderly Hip Fracture Patients”. Soc. Scien. & Med.; 33: 947-957,1991.

2. Selvini-Palazzoli M., Boscolo L., Cechin G., Prata G.: “Hypothesizing- Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session”. Fam. Process; 19: 3-12, 1980.

3. Sawa R.J.: “Incorporating the Family into Medical Care”. Can. Fam. Physician; Vol 34: 87-93, 1988.

4. Baird M.A.: “Care of Family Members and Other Affected Persons”. in Fleming M., Kirsten B.: “Addictive Disorders”. Mosby Year Book, St. Louis, 1992.

5. Smith R.C., Hoope R.B.: “The Patient Story”. Ann Intern Med; 115: 470-477, 1991.

6. Charlton B.G.: Stories of Sickness. Br. J. Gen. Pract.; 222-223, 1991.

7. Kleinman A.: “The Illness Narratives”. Basic Books, inc. NY, 1988.

8. Balint M.: ”The Doctor, his Patient and the Illness”. International Universities Press,inc. Madison, 1964.

9. Jaber R., Steinhardt N., Trilling J.: “Explanatory Models of Illness: A Pilot Study”. Fam. Syst.; Med. 9: 39-51, 1991

10. Good B.J., Good M.J.D.: ”The Meaning of Symptoms: A Cultural Hermeneutic Model for Clinical Practice”. in Eisenberg L. & Kleinman A.: “The Relevance of Social Science for Medicine”. Reidel Amsterdam, 1981

11. Berger D.M.: ”Clinical Empathy”. Jason Aronson Inc. London, 1987.

12. Neighbour R.: “Family Therapy by Family Doctors”. J. of the Royal College of General Practitioners; 32: 737-742, 1982.

13. McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: “Family Oriented Primery Care”. Springer-Verlag, NY, 1990.

14. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: “Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems”. BasicBooks NY, 1992

15. Crouch M.A., Roberts L.: ”The Family in Medical Practice”. Springer-Verlag NY, 1987

16. Asen K.E., & Tomson P.: “Family Solutions in Family Practice”.Quay Publishing, Lancaster, 1993.

17. Doherty W.J., Baird M.A.: ”Family Therapy and Family Medicine”. Guilford Press, NY, 1983.

18. DeShazer S.: ”Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach”. The Guilford Press NY, 1982.