חיסון אבעבועות רוח-השקעה כדאית

אפידמיולוגיה של וריצלה בישראל - בטרם הכנסת החיסון לשימוש היה מקובל להניח כי מספר המקרים החדשים של וריצלה בישראל שווה לגודל השנתון, כלומר כ-130 אלף מקרים חדשים בשנה⁴. מחקר סרו-אפידמיולוגי שנערך בישראל בשנים 2001-2000 מצא כי כ-70 אחוז מהילדים עד גיל ארבע ו-94 אחוז מהילדים עד גיל שבע היו בעלי נוגדנים למחלה. מנתונים אלה עולה כי למעלה ממחצית מהילדים בני ארבע, שטרם פיתחו נוגדנים לנגיף, יחלו במחלה עד הגיעם לגיל חמש⁵. מחקר שבחן את עוצמת הזיהום ב-VZV במספר מדינות מפותחות, דיווח כי במרבית מדינות אירופה עוצמת ההדבקה בוריצלה הגבוהה ביותר חושבה בגילאי חמש עד תשע שנים ואילו בישראל עוצמת ההדבקה הגבוהה ביותר חושבה בקרב ילדים מתחת לגיל חמש⁶, זאת כנראה עקב השכיחות הגבוהה של ילדים במעונות יום וגני ילדים (כ-50 אחוז בגיל שנתיים ו-70 אחוז מהילדים בגיל שלוש נמצאים במסגרת של מעון יום או גן ילדים).

נטל המחלה בישראל

הנטל הרפואי הישיר של וריצלה - ממחקר בקרב ילדים ומתבגרים שחלו בוריצלה בישראל נמצא כי בניגוד לארה"ב, שם רק כ-15 אחוז מהחולים מבקרים במרפאת רופא במהלך המחלה, שיעור הביקור במרפאות רופא בישראל הוא גבוה (90 אחוז) וכי כל חולה מבקר בממוצע כ-1.15 פעמים במרפאה במהלך מחלתו (ולעתים קרובות אף שלוש פעמים). גם שיעור השימוש בתרופות הוא גבוה בהשוואה לשיעורים שדווחו בצפון אמריקה ובכלל זה שימוש בתרופות אנטיהיסטמיניות (39 אחוז מהמקרים), משחות קלמין (28 אחוז), Acyclovir
(17 אחוז) ותרופות אנטיביוטיות שונות (שישה אחוזים). הסיבוכים השכיחים שדווחו על ידי החולים היו זיהומים משניים, שלשול, חולשה ודלקת ריאות. כשני אחוזים מהחולים נאלצו לפנות לחדר מיון ואשפוז בבתי חולים, לרוב עקב זיהומים וחום גבוה.

מחקרים על חולים מאושפזים בישראל מצאו כי וריצלה היא סיבה שכיחה למדי של אשפוז (כ-4.5 אחוזים מכלל האשפוזים בילדים), כשהסיבוכים העיקריים היו זיהום שניוני של העור (56-30 אחוז), דלקת ריאות (22-17 אחוז), תסמינים בדרכי העיכול (שישה אחוזים עד 17 אחוז), פגיעות במערכת העצבים (16-12 אחוז) והתייבשות (14 אחוז). כמו כן, נמצא כי כעשירית מכלל הילדים שאושפזו עקב סיבוכי וריצלה היו חולים מדוכאי מערכת החיסון, לרוב עקב טיפול כימותרפי במחלת הסרטן⁷. עם זאת, שיעורי התמותה מוריצלה (כמקרה מוות ל-123 אלף חולים) שחושבו מנתוני משרד הבריאות בישראל נמוכים יחסית למדינות מפותחות אחרות⁸.

על מנת להגן על חולים בסיכון מוגבר שנחשפו לנגיף, ניתן להשתמש באימנוגלובולינים של וריצלה-זוסטר (VZIG) בתוך שלושה ימים מהחשיפה כמניעה שניונית של המחלה. ממחקר על חולי וריצלה בישראל עולה כי ב-46 אחוז ממקרי המחלה היו מקרים נוספים של בני משפחה שחלו במחלה. כ-94 אחוז מההדבקות המשניות היו אחאים וכארבעה אחוזים היו הורים של החולים, אשר חוסנו ב-VZIG.

הנטל הכלכלי של וריצלה בישראל - הערכת העלות הישירה של וריצלה בישראל, שפורסמה ב-2004, מצאה כי העלות הישירה של וריצלה למשק הבריאות בישראל היא 2.5 מיליון דולר לשנה. העלות הישירה לילד חולה היא כ-17.8 דולר למקרה, כאשר 70 אחוז מהעלות הם עקב הטיפול הרפואי בקהילה. העלות הממוצעת למקרה בן 18 שנה ומעלה היא 34.7 דולר, מהם 40 אחוז עקב הוצאות אשפוז⁹.

העלות הבלתי ישירה של וריצלה - ממחקר שנערך בקרב חולי וריצלה בישראל עולה כי הזמן הממוצע של חולים והוריהם להגיע למרפאה היה כרבע שעה בממוצע ומשך ההמתנה כ-40 דקות נוספות. עוד עלה מהסקר כי כל מקרה של וריצלה גרם לאובדן ממוצע של 2.5 ימי עבודה של בן משפחה (מתוכם 1.8 ימי עבודה של האם). לפיכך, העלות הבלתי ישירה של וריצלה למשק הישראלי היא גבוהה בהרבה מההוצאה הרפואית הישירה ומסתכמות בכ-200 דולר לחולה וריצלה מתחת לגיל 18 שנה ולכ-1,350 דולר למקרה וריצלה מבוגר, כאשר יותר מ-90 אחוז מהעלות הם אובדן ימי עבודה⁹.

קבוצות בסיכון מוגבר

וריצלה בזמן הריון - לזיהום בוריצלה בזמן הריון עלולות להיות השפעות חמורות על בריאות העובר והאם. כשניים עד שלושה אחוזים מהיילודים לאמהות שחלו בוריצלה בטריסמטר הראשון והשני להריון מפתחים תסמונת מולדת של וריצלה, המתבטאת במשקל לידה קטן ובפגמים אופייניים בעור, בגפיים, במוח ובעיניים¹⁰. האמהות נמצאות בסיכון מוגבר עקב שיעור גבוה של סיבוכים ובעיקר דלקת ריאות.

חולים מדוכאי מערכת חיסון - חולים מדוכאי חיסון ובהם חולים לאחר השתלת איברים, טיפולים במחלת הסרטן ונשאי HIV, נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכי וריצלה. בתנאים מסוימים ניתן לחסן חולים אלה¹¹ ובמקרים אחרים ניתן לשקול מתן חיסונים לקרובים הנמצאים במגע קרוב, כגון בני משפחה והמטפלים שאינם מחוסנים נגד המחלה.

עובדי מערכת הבריאות - בארה"ב נמצאים עובדי הבריאות בעדיפות גבוהה לחיסון וריצלה עקב החשיפה שלהם לחולים בסיכון מוגבר לסיבוכי המחלה. מחקרים מצביעים על כך שהסיכון של עובדי בית חולים עלילים לחלות בוריצלה עקב חשיפה לחולה במחלקה הוא גבוה ביותר ונע בין 85 ל-100 אחוז. לעומת זאת, במחקר שעקב אחרי עובדי בריאות שחוסנו נגד וריצלה נמצא כי רק עשרה אחוזים מהם חלו בוריצלה במהלך השנים שלאחר החיסון וכי לרוב היה המהלך הקליני של המחלה קל למדי ולא נרשמה כל העברה של זן הבר או זן החיסון של הנגיף למטופלים במחלקה. כך גם במחקר שעקב אחרי 15 מיליון איש שחוסנו בחיסון הוריצלה, אותרו (באמצעות בדיקת PCR) רק שלושה מקרים בהם הייתה הדבקה של חולים מדוכאי חיסון. ממצא זה מחזק את הסברה כי חיסון עובדי בריאות עשוי להפחית את הסיכון להדבקה של מטופלים עלילים.

מחקר שנערך בקרב עובדי בריאות בישראל מצא כי שיעור בעלי נוגדנים הוא 95 אחוז - ממצא דומה לזה שדווח במספר בתי חולים בארה"ב¹². מחקר עלות-תועלת בקרב עובדי בריאות בישראל מצא כי העלות למניעת מקרה של וריצלה על ידי שימוש בשאלון היסטוריה רפואית ובדיקה סרולוגית היא גבוהה יחסית (23,713 דולר) בהשוואה לעלות תכניות מניעה דומות.

קבוצות מיעוטים - בישראל נמצא כי בדואים נמצאים בסיכון של פי ארבעה לסיבוכי וריצלה בהשוואה לחולים יהודים, זאת כנראה עקב גיל התחלואה הגבוה יחסית ליהודים. הסיבות לגיל תחלואה גבוה יותר כוללות כנראה גם השפעות אקלימיות בדומה להבדלים הגלובליים בתחלואת וריצלה, צורות היישוב הבדואיות המתאפיינות בקהילות קטנות ומבודדות יחסית, מצב סוציואקונומי נמוך יותר כמו גם נגישות נמוכה יותר של בתי חולים¹³. 

מניעה ראשונית של וריצלה

החיסון לוריצלה פותח לראשונה בשנת 1974 ביפן וכעבור 20 שנה אושר לשימוש בארה"ב. זהו חיסון נגיף חי מוחלש מזן Oka הניתן לילדים בגילאי 12 עד 18 חודשים או לילדים גדולים יותר שלא חלו בוריצלה במנה אחת, או שתי מנות למבוגרים ולילדים מעל גיל 13 שנה. כיום נרשמו שני חיסונים מסחריים Varilrix - של חברת GlaxoSmithKline ו-Varivax- של חברת Merck & Co.

למרות שמספר חוקרים העלו ספקות לגבי יעילות חיסון הוריצלה, ניסויים קליניים שנערכו מאז שנות ה-70 הצביעו על כך שיעילות החיסון נעה בין 84 ל-90 אחוז ולמעלה מעשרה מחקרים תצפיתיים הצביעו על כך כי לפחות 97 אחוז מהילדים שקיבלו את החיסון פיתחו נוגדנים נגד הנגיף¹⁴. שיעורים נמוכים יותר (85-60 אחוז) חושבו עבור ילדים עם מחלות כרוניות קשות. עבודות מחקר קליניות הצביעו גם הן על יעילות החיסון במניעת המחלה. באחד המחקרים נמצא כי בשבע שנות מעקב אחר 1,164 ילדים שחוסנו, חושבה ירידה של 94 אחוז בתחלואה בוריצלה בהשוואה לאוכלוסיית ילדים שלא חוסנה. עוד נמצא שילדים שחוסנו וחלו בוריצלה פיתחו לרוב מחלה קלה יותר וללא סיבוכים¹⁵. במחקר שנערך בעקבות רישום החיסון בישראל ביוני 2000, נמצא כי שיעור ההיארעות של המחלה בילדים עד גיל עשר ירד מ-86.6 לאלף בשנת 1998 ל-37.1 לאלף בשנת 2001. הנתונים מצביעים על כך שיעילות החיסון במניעת ביקורי רופא עקב וריצלה היא 92 אחוז¹⁶.

ממודלים שנבחנו במחקרים מחקרים בארה"ב נמצא כי יעילות החיסון צפויה להימשך לפחות במשך שבע עד עשר שנים ואילו מחקרים ביפן הצביעו על תקופה של כ-20 שנה לפחות. כיוון שגם במדינות מערביות כיסוי החיסונים נגד וריצלה הוא נמוך יחסית וזן הבר של הנגיף ממשיך להיות נוכח באוכלוסיה, צפוי החיסון לשמור על שיעורי יעילות גבוהים יחסית של האוכלוסיה. אולם, בטווח הרחוק לא ניתן לשלול ירידה ברמת הנוגדנים
(waning effect) עם הזמן, בהעדר חשיפה טבעית לנגיף.

ארגון הבריאות העולמי (WHO) ממליץ על חיסון הוריצלה באותן מדינות שבהן וריצלה היא בעיה רפואית וכלכלית משמעותית. החיסון מומלץ גם על ידי הוועדה המייעצת למדיניות חיסונים בארה"ב ACIP)¹⁷) ואיגוד רפואת הילדים בארה"ב. הכנסת החיסון לשגרת החיסונים בגיל הילדות המוקדם (כגון בגיל שנה) היא כפי הנראה האסטרטגיה הטובה ביותר להבטיח כיסוי חיסון של למעלה מ-90 אחוז, הנחוץ על מנת למנוע עלייה בשיעור ההיארעות בילדים גדולים יותר ובמבוגרים ובכך למנוע את הסיבוכים האופייניים לוריצלה בגיל המבוגר¹⁸, גם אם בחלק מהמקרים החיסון יינתן לילד שכבר נחשף לנגיף באופן טבעי. לחיסון זה גם יתרון כלכלי חשוב, כיוון שניתן לשלב אותו בחיסוני שגרה אחרים הניתנים באותו גיל (לא נמצא כי מתן מקביל של חיסון וריצלה עם DTP מפחית את האימונוגניות של החיסון)¹⁹. עם זאת, בישראל, כבמדינות אירופה, טרם שולב חיסון הוריצלה בשגרת החיסונים של משרד הבריאות, אם כי הוא ניתן כיום בהנחה באמצעות קופות החולים.

אסטרטגיה נוספת של חיסון כנגד וריצלה היא חיסון בגיל הילדות המאוחרת (גיל 12 שנה), תוך שימוש בשאלון לגבי היסטוריה של וריצלה וחיסון הילדים שלא חלו באופן טבעי. היתרון של שיטה זו היא הצורך במספר נמוך יותר של חיסונים, אולם החסרונות של אסטרטגיה זו הן בכך שאין מניעה של מקרי וריצלה בילדות, כיסוי החיסון נמוך יחסית וקיימת אפשרות סבירה לתשובה חיובית שגויה בשאלון ההיסטוריה הרפואית.

כיסוי החיסונים כנגד וריצלה בישראל

בעקבות הכנסת החיסון לשגרה בארה"ב, עלה שיעור כיסוי של חיסון הוריצלה ובשנת 2000 דווח ש-68 אחוז מהילדים בגילאי 19 עד 35 חודשים חוסנו נגד המחלה. מחקרים שנערכו בישראל מאז אושר חיסון הוריצלה בשנת 2000, העריכו כי רק מחצית מכלל הילדים העלילים חוסנו כנגד
וריצלה²⁰. ההיענות החלקית לחיסון הוריצלה יכולה להיות מוסברת בבעיות הקשורות לגורמים רפואיים כגון תפיסת הוריצלה כמחלה קלה ללא סיבוכים, חשש מפני ירידה אפשרית ביעילות החיסון עם הזמן, חשש מתופעות לוואי אפשריות של החיסון, אמונה כי דרך ההתחסנות הטובה ביותר היא בהדבקה טבעית, וכן שההוצאה על החיסון אינה מוצדקת מבחינה כלכלית. מגבלות אחרות יכולות להיות קשורות לנגישות ולעלות החיסון וכן לתפישות ולאמונות של ההורים לגבי חיסונים באופן כללי. במחקר שנערך במספר מרכזים לרפואת ילדים בישראל נמצא כי אמהות בעלות השכלה גבוהה נטו לחסן את ילדיהן כנגד וריצלה בשיעור כפול (46 אחוז) מזה שבקרב ילדים לאמהות עם שמונה שנות השכלה ומטה (21 אחוז)²¹. הסיבות השכיחות לאי התחסנות היו חוסר ידע לגבי סיכון המחלה ולדרכי ההתחסנות וכן אי המלצה על החיסון מצד הרופא.

עלות-תועלת של חיסון וריצלה בישראל

הערכת עלות תועלת של הכנסת חיסון הוריצלה לשגרת החיסונים בישראל מצאה כי העלות הממוצעת של חיסון וריצלה הוא כ-8.5 דולרים לילד ובסך הכל עלות חיסון של כ-1.1 מיליון דולר לשנה, בהנחה כי כיסוי החיסון הוא 94 אחוז, יעילות החיסון 88 אחוז והממוצע הגיאומטרי של טיטר הנוגדנים יורד בקצב של 3.1 אחוזים לשנה. עלות זו כוללת את העלות הישירה של החיסונים, פחת, עלות ההפצה והעבודה הקשורים במתן החיסונים. העלות הבלתי ישירה של החיסון (אובדן זמן עבודה) מוערכת ב-167 אלף דולר נוספים ובסך הכל עלות שנתית של 1.3 מיליון דולר בקירוב. לפי תחזית זו, מספר המקרים החדשים של וריצלה בעוקבת בני השנה בישראל יפחת מ-124 אלף ל-10,000 בלבד ובעקבותיה חיסכון ממוצע של 38.6 שנות חיים. מבחינה כלכלית ירידה זו צפויה להוריד את עלות הטיפול הרפואי בחולי וריצלה מכשני מיליון דולר לשנה ל-165 אלף דולר בלבד. כלומר, חיסכון של 1.63 דולר על כל דולר שהושקע בתכנית החיסון. כאשר מחשיבים גם את הירידה בעלויות הבלתי ישירות, כגון אובדן ימי עבודה, התועלת הצפויה מכל דולר המושקע בתכנית חיסון הוריצלה מניב חיסכון של 19.3 דולר או חיסכון כולל של 24.5 מיליון דולר. הערכות אלו היו יציבות יחסית בניתוח רגישות שבחן טווח רחב של אפשרויות ובהן שיעור היוון של 6-0 אחוזים לשנה, עלות של 8-2 דולרים למנה, שיעור תופעות לוואי המחייבות בדיקת רופא 3.6-0 אחוזים, יעילות חיסון של 92.5-83 אחוז וירידה בממוצע הגיאומטרי של אפקטיביות החיסון של 7.2-0 אחוזים לשנה. גם אסטרטגיה של חיסון בגיל 12 שנה נמצאה כבעלת ערך כלכלי חיובי, אולם החיסכון הכולל נמוך באופן משמעותי בהשוואה לאסטרטגיה של חיסון בגיל שנה.

לסיכום, לפי המלצות ארגון הבריאות העולמי למדינות שבהן וריצלה היא מחלה בעלת נטל רפואי וכלכלי ניכר, ניתן לשקול הכנסת חיסון הוריצלה לשגרת החיסונים בילדות רק אם יובטח כיסוי חיסון של 90-85 אחוז לפחות. במשך שנים רבות הייתה וריצלה מחלה שכיחה מאוד בישראל ולוותה בסיבוכים נדירים אך קשים. מספר מחקרים הצביעו על כך כי הנטל הרפואי והכלכלי של המחלה גדול למדי וכי הכנסת החיסון לשגרת החיסונים עשויה להביא לירידה ניכרת בתחלואה ולחיסכון של כ-25 מיליון דולר לשנה למשק הישראלי.

ד"ר גבריאל חודיק, מכבי שירותי בריאות והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב




רשימת מקורות:

1. Rentier B, Gershon AA. Consensus: varicella vaccination of healthy children--a challenge for Europe. Pediatr Infect Dis J 2004;23(5):379-89.