המטופל, משפחתו וחייו

התגובה האמפטית של הרופא לדברי הפונה ולרמזים שהוא "משחרר" מאפשרת לרופא לבסס את הקשר הטיפולי - "ההצטרפות". משם ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע מנסיוני ומבדיקת מאות מפגשים רפואיים מצולמי וידיאו), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל. 

רופא מנוסה יודע שלא אחת לאחר סיום המפגש הטיפולי, המטופל מחליט לפנות לרופא פרטי, למיון, לרופא אחר או חוזר אליו עם תמונה של החמרה בלתי צפויה במחלה פשוטה. האם ניתן לחזות טוב יותר הסתבכות של מצבים פשוטים לכאורה? 

זהירות! קיבעון סומטי

הגישה המכוונת למשפחת הפונה מניחה שהפונה הוא פעמים רבות נציגם של בני המשפחה (Fishbein 1982). לפיכך הבעיה שמציג הפונה היא לעתים קרובות רק "כרטיס כניסה", ומאחוריה מסתתרת בעיה מורכבת הקשורה למשפחה כולה (Satir 1968). התנהגות זו עונה לקודים ולמנהגים חברתיים הנהוגים בתרבותנו. כאשר יש תחושת מצוקה, לרוב מנסים להקל עליה על פי הידע של הסובל ונסיונו הקודם באמצעים אלה ואחרים. לעתים, התגובה הראשונית למצוקה גופנית או נפשית היא הכחשה או הדחקה. בשלב הבא, פונים למקורבים - בני משפחה, חברים וכדומה, ולאחריו פונים לרופא כדי ש"יתקן את הבעיה", או לפחות שיאתר/ יאבחן את הבעיות בגוף הגורמות לתחושה זו וייתן להן שם. אכן, לא אחת, מילותיו המרגיעות של הרופא, עם או בלי טיפול קונקרטי, עוזרות והבעיה חולפת. יחד עם זאת קורה שההמעטה בחשיבות הממצאים הגופניים מצד הרופא (למשל, אם הרופא יאמר: "הכל בסדר" או "יש קצת אודם בלוע, זה שום דבר") עלולה להגביר אצל המטופל את חוסר האונים ביכולתו לבטא את תחושת המצוקה הפנימית ובהכרח גם ביכולתו להביא מזור לעצמו. המטופל יתקשה לעכל את הרעיון שהכל בסדר אצלו למרות שהוא מרגיש כל כך רע. המועקה, הקיימת כתוצאה מבעיות נפשיות או מלחץ משפחתי מסוים, עלולה לגרום לתשומת לב מוגברת ולערנות יתרה כלפי הפרעות גופניות מקריות, סף הכאב והסבל יורדים והפונה שב אל הרופא. פעמים רבות ביקור כזה הוא רק התחלה של סדרת ביקורים. לפעמים קיים מקבץ של פניות של בני משפחה והרופא מוצא עצמו תמה ונבוך.

אחת הבעיות העיקריות המקשות על הרופא העמוס בפרקטיקה היא תופעת הביקורים החוזרים ובעיקר אלה הקשורים להגדרה מעורפלת של הבעיה הרפואית הכרוכה בם או חוסר הצלחת הטיפול שהוצע על ידי הרופא. במאמר הדן בתופעת הסומטיזציה, מביאים Rosen וחבריו (1982) ממצאים המעידים על כך שקבוצת פונים המתאפיינת בריבוי בעיות רגשיות ופסיכוסומטיות מנצלת כ-30 אחוז משירותי המרפאה וכ-50 אחוז מזמנו של הרופא. הם מסבירים זאת בכך שמצד אחד הפונים מגיעים לעתים קרובות ממשפחות ומתרבויות הנותנות פיצוי לבעיה גופנית אך לא לסבל רגשי. מצד שני, הן הרופאים והן המערכת הרפואית כולה מעדיפים לאבחן ולטפל בבעיות גופניות על פני רגשיות כיוון שכביכול קל יותר לטפל בהן. 

כאשר בעיות רגשיות או משפחתיות קיימות בבסיס הפנייה לרופא וגורמות לבעיה פשוטה להפוך למורכבת, הרי התייחסות אל הבעיה כגופנית (בלבד) הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא מנציחה את חוסר האפשרות לטפל בה. במצב כזה משאבים וזמן רב ויקר מבוזבזים לריק (Mokkink 1983). זו תופעה הידועה בשם "קיבוע סומטי" (Somatic Fixation). תופעה המתאפיינת בכך שהן המטופל/המשפחה והן המערכת הרפואית/הרופא מתייחסים תחילה לבעיה הסומטית ומאבדים בהמשך הדרך את ההתייחסות להיבטים הרגשיים והחברתיים של הבעיה. יתר על כן, ההתייחסות להיבט הגופני בלבד "מלמדת" את המטופל ומשפחתו שזו "הדרך הנכונה לקבל התייחסות מהמערכת הרפואית" ועל כן גם הם מדגישים יותר את הפן הגופני על פני הרגשי-חברתי, מביאים להתייחסות יתר של הרופא להיבטים אלה וחוזר חלילה. McDaniel וחבריה (1989) מדגישים בעניין זה את הצורך לשינוי הגישה במערכת המטפלת, ובראש ובראשונה את הצורך בהתייחסות למשפחה מתחילת המפגש. 

 

הקשר בין המשפחה למחלה

הגישה המשפחתית מסתמכת על בסיס ידע רחב הדן בחשיבות המשפחה, במצבי בריאות וחולי ובתפקיד הרופא בנושא זה (Marinker 1969). ספרו החשוב של Medalie (1978), שהיה מחלוצי רפואת המשפחה האקדמית בישראל, ביסס בזמנו את יסודות רפואת המשפחה על הבנת תהליכים אישיים ומשפחתיים כרקע להתפתחות מחלות, במקביל לידע ולהבנת תהליכים אפידמיולוגיים וגנטיים. הוא הדגיש בספרו את המשמעות המשתנה הניתנת לאותה מחלה בקרב משפחות שונות ובתקופות שונות אצל אותה משפחה. מחקר, שבוצע על ידו בישראל ופורסם ב-1973 וב-1976, הבליט כיצד אירוע של תעוקת לב קשור בנוסף לגורמי סיכון ביורפואיים, גם לרמת חרדה ולמתח נפשי, בעיקר ממקור משפחתי. מנגד, הציג כיצד תמיכתה של בת הזוג ואהבתה מסייעות ל"חסן" גברים מחולי זה, אפילו בנוכחות גורמי סיכון ביולוגיים. 

במאמר שפרסם לאחר מכן הדגיש (Medalie (1979 את ההשלכות המעשיות של שלבי התפתחות המשפחה על הפרקטיקה של רופא המשפחה. למשל, משבר משפחתי או משבר אישי, שאינו מוכל במסגרת המשפחה, עלול להתבטא בסימפטומים גופניים ועלול אף לגרום להחמרת מחלות. מאידך, מערכת משפחתית בריאה ותומכת מקלה על האדם להתמודד גם עם תסמינים גופניים עד לשלב של ריפוי טבעי או לחלופין, מסייעת להתמודדות יעילה יותר עם מחלה כרונית. רופא המצויד במיומנויות מערכתיות מברר פרטים על ההקשר שבו מופיע תסמין, כיצד מתייחסים לכך במשפחה (ההתייחסות עלולה להיות הגורם המנציח או הפותר בעיה) וכיצד התסמין משפיע על משאביה של משפחה זו. בנוסף למידע על התעסוקה ואורחות החיים, מובאים גם הפרטים הללו בחשבון כחלק מהאבחנה הכוללת.

בעשרות השנים האחרונות חלה התפתחות רבה בכיוון ה"משפחתי" ברפואת המשפחה. ספרים כמו של McWhinney (1989), Sawa (1992) ואחרים, פרקים בספרי לימוד (כגון Baird & Margalit 2004) ומאמרי סקירה כמו של Campbell (1986), שהתפרסם בעיתון Family Systems Medicine (שיוצא לאור במיוחד כדי להתמקד בנושאים אלה ולהרחיבם), ממשיכים לדון בקשר המדעי שבין המערכת המשפחתית והחולי. 

 

הגישה הקונטקסטואלית

הגישה המערכתית קושרת מעגלי היזון חוזר שבין המערכת המטפלת, המערכת המטופלת והקהילה שסביבה (Ramsey 1989, McDaniel et al1992, ואחרים). (Neighbour & Tomson (1988 מדגישים שהראייה הכוללנית של הרופא אינה חייבת להצטמצם רק למשפחת הפונה. פעמים רבות חברים, מקום עבודה, השתייכות מפלגתית או גורמים חברתיים אחרים יכולים להיות בעלי חשיבות לא פחותה מזו של המשפחה. הם מציעים, על כן, להחליף את השם "גישה משפחתית" ל"גישה ההקשרית" (קונטקסטואלית).

המודל הביופסיכוסוציאלי של (Engel (1977, 1980 הוא הביטוי המתאים ביותר של הגישה המערכתית ברפואה, כפי שהדגישו Doherty וחבריו (1986). מודל זה מאפשר את המעבר ההמשכי מרמת הפרט על איבריו ומערכות גופו אל רמת המשפחה, אל הקהילה, המדינה ומשם אל היקום והלאה. נכון שמודל זה במלואו מציב השקפה פילוסופית המזכירה את גישתו של ברוך שפינוזה, אך נוכל לגזור ממנה התייחסות פרקטית במרפאה, שמנסיוני מרחיבה כל פעם מחדש את אופקיי כרופא וכאדם.

חשיבות השימוש בגישה המשפחתית-מערכתית עולה ככל שמתרבים מחקרים המדגימים קשר ישיר בין רמת השימוש בגישה זו ובין רמת שביעות הרצון של המטופלים (Bertakis et al 1991) או מחקרים הקושרים יחסים במשפחה להצלחת הטיפול הרפואי (Oppenheimer & Ruicker 1980). השינוי שנגרום למשל, כאשר נגייס את האישה לשמירת בריאותו של בעלה הסובל מסוכרת, דרך שינוי אורחות חיים: החל בפעילות גופנית משותפת, המשך בהכנת ארוחות דיאטטיות שייקח איתו לעבודה ועד לבילוי משותף "מכספים שנחסכו מחשבון הפסקת העישון".

 

יישום הגישה המשפחתית-מערכתית במהלך המפגש הרפואי

(Crouch & Roberts (1987 טוענים ש-53 אחוז מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית ומדגישים לפיכך את הצורך במהפכה בחשיבה הרפואית: בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. אם הקלינאי יאמץ עמדה זו, הוא יוכל, לדעתם, למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות האופייניות ואובדן זמן יקר. 

מחברים רבים מסתמכים על מאמרם החשוב של Doherty & Baird (1986) על אודות שלבי התפתחותו של הרופא בטיפול הרפואי המתרכז במשפחה. בספרו של Sawa (1992) מצוטט Baird, המציע להעביר מהלכים בין שלוש צורות התייחסות בפרקטיקה: 

א. הגישה "הטכנית", הביורפואית. 

ב. ההתייחסות האישית-פרטנית, המתייחסת למצבו הרגשי-נפשי.

ג. ההתייחסות המשולבת - המערכתית הביופסיכוסוציאלית.

Williams (1988) מציע לזכור שקיימים בני משפחה נוספים או דמויות מפתח בחייו של המטופל המשפיעים ומושפעים ממצבו ולכן יש לברר אודותיהם ולמצוא דרך להזמינם למפגש. לא אחת מצאנו שפניות תמימות ושגרתיות לכאורה למרפאה הסתירו מאחוריהן סיפורי חיים ובעיות משפחתיות קשות. בעיות אלו לא היו עולות לדיון אלמלא יוזמת הרופא שהתעניין במשפחתו של המטופל ובחייו. יחד עם זאת ברור שבתנאי עומס במרפאה, אין אפשרות לבצע תחקור מערכתי לכל פונה. הפתרון יכול להיות טמון בהתאמתו של הרופא לעצמו ולמטופלים:

ההתאמה העצמית - כרופא, אני מודע לכך שהתעניינות בחיי המשפחה של מטופלי תציב אותי, לא אחת, בתחושה של צורך להיות מעורב ואף לקבל אחריות ולהציע פתרונות בנושאים פסיכוסוציאליים. יש במעורבות כזו עומס רגשי מסוים ולא תמיד אני מוכן לעומס נוסף על זה הקיים בלאו הכי במרפאה. ייתכנו מצבים שבהם, אף על פי שאני חש בקיומן של בעיות פסיכוסוציאליות, אעדיף באותו רגע/מפגש להתמקד בפתרון בעיות רפואיות כדי לשמור על עצמי ממעורבות שוחקת. אני יכול להניח, שבעיות בעלות משמעות רבה תופענה מחדש בפעם אחרת, ואולי אז אהיה פנוי רגשית להתמודד עימן. אפשרות אחרת היא ליזום מפגש המשך בזמן נוח יותר שבו ארחיב בהיבטים המערכתיים.

התאמה למטופלים ולסיפור - הנרטיבה - שלהם - ידע מוקדם של הרופא לגבי בעיות נפשיות או משפחתיות של המטופל (כפי שנודע מבן משפחה בביקור אחר או מהאחות או עו"ס) מכוון אותו מראש להתייחס לבעיות אלו. לחלופין, מטופלים המציגים בעיות התנהגותיות, רגשיות או נפשיות, סימפטומים אופייניים כמו עייפות, סחרחורת, כאבים חוזרים או ממושכים מסיבה לא ברורה, סימפטומים מעורפלים ("אני פשוט לא מרגיש טוב!"), או העדר תגובה בלתי מוסבר לטיפול שהוצע - אלה הם המצבים המכוונים לגישה מערכתית. רמזים הנמסרים מהמטופל עצמו במהלך המפגש יכולים להוות סיבות נוספות למעורבות כזו. פעמים רבות מצאנו עצמנו מופתעים, כיוון שהתעניינות ותגובה אמפטית לרמזים כאלה חשפו סיפור חיים ששפך אור חדש על סיבת הפנייה ומורכבותה.

מעורבות פסיכוסוציאלית היא השקעה צורכת אנרגיה, אך לעתים קרובות מצדיקה עצמה בהמשך היחסים עם המטופלים הן מבחינה מניעתית והן מבחינה טיפולית. התאמתו של הרופא לעצמו ולמטופליו יכולה לכוון אותו לרמת המעורבות הפסיכוסוציאלית הנדרשת והמתאימה בכל רגע ובכל מפגש.

כאן המקום להדגיש, שהכוונה אינה, חלילה, להציב את הנושא הקליני, הביורפואי, כמשני לנושאים הפסיכוסוציאליים. תחקור מערכתי בא כתוספת הכרחית לתחקור אנמנזת סיבת הפנייה, כיוון שההסתכלות הקלינית בגישת הרפואה השלמה היא להבין את כל המכלול - הביורפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. מהבנה זו, המאפשרת את האבחנה השלמה, ניתן להגיע בנקל לטיפול השלם. משמע, שרופא העובד בגישת הרפואה השלמה אמור לדעת יותר, להבין יותר ולהיות מצויד במיומנויות שאותן לא קיבלנו, לצערי, בבית הספר לרפואה. ההצעות המובאות כאן הן בגדר המלצה טקטית, כדי לאפשר את שילוב הגורמים השונים לתוך מפגש ממוצע של עשר דקות בלבד (מבלי להביא בחשבון עבודת מחשב, טלפונים, התייחסות למדדי איכות וכדומה). 

אנו מוצאים יתרונות רבים בהכנסת התייחסות למשפחה בשלבים הראשונים של המפגש. כפי שהוצע בפרק הקודם, בתחילת המפגש עדיין נמצאים הרופא והמטופל בשלב ההיכרות החברתית. שלב שנוח בו להתעניין בנושאים אישיים ומשפחתיים. ככל שהמפגש נכנס לעובי הקורה הביורפואית, עלולות שאלות המכוונות למשפחה להיות בעלות משמעות פוגעת ולא מובנת לפונה. פונים רבים מתקשים להבין, מדוע אחרי סדרת שאלות ובדיקה גופנית של כאבי הגב, הרופא שואל פתאום שאלה כגון "האם יש בעיות בבית?".

 

תיאור מקרה

אורה התנסתה במרפאה ראשונית במסגרת חודש התנסות ברפואת משפחה במהלך לימודי השנה השישית ברפואה. על מנת להיחשף לגישה המשפחתית, נתבקשה אורה להתעניין במשפחתו של פונה תוך כדי ראיון רפואי. בסיום אחד המפגשים ביקשה אורה לברר פרטים על אודות משפחתה של הפונה. היא אמרה לפונה, שידוע לה על אודות בעלה העיוור ועל שני בניה המובטלים והציעה לאישה לשוחח על נושאים אלה. הפונה סירבה והסטודנטית, פגועה במקצת, סיפרה למדריך על המקרה.

במפגש הבא עם מטופלת אחרת, על פי עצת המדריך, נטלה אורה יוזמה, הציגה עצמה כחדשה במרפאה וביקשה מהפונה לספר על משפחתה ועל חייה עוד לפני תיאור התלונה הגופנית. הפונה הגיבה להתעניינות הסטודנטית וסיפרה על חייה הקשים ועל התמודדותה כאם צעירה לשני תינוקות וכאחראית על משק הבית. בעלה מגיע מאוחר מאוד מהעבודה, כאשר שניהם כבר עייפים ומתוחים, ודורש ממנה לקיים יחסי מין. אורה הגיבה בהשתתפות אמפטית ובתמיכה והמשיכה בתחקור ובבדיקה. הפונה סיפרה על כאבים ועל צריבה בזמן מתן שתן. המפגש התנהל כמפגש שגרתי. האישה נבדקה וקיבלה המלצה לטיפול מתאים. בסיום המפגש, הפונה שאלה אותה אם אינה במקרה גם פסיכולוגית... לפני שיצאה, ממש על מפתן החדר, הודתה הפונה לסטודנטית הצעירה על הקשבתה ואמרה: "אני כבר מרגישה יותר טוב!". לימים, לאחר שהסטודנטית הפכה למומחית מנוסה ברפואת המשפחה, היא סיפרה שמפגש זה שינה בתכלית את התייחסותה למטופלים. 

נראה שהתעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע מהר לנושאים חשובים המעסיקים את מטופלינו. לעתים נדמה שעד כה הסתכלנו על הבעיה כשאחת מעינינו מכוסה. משעה שהרחבנו את היריעה והתייחסנו גם למשפחה ולצד הנפשי, כאילו עברנו לראייה תלת מימדית.

 

עזרים וכלי העבודה

יישום הגישה המשפחתית בקליניקה הראשונית יכול להתחיל באמצעים פשוטים. Neighbour & (Tomson (1988 מציעים לרופאי משפחה הנתונים בעומס רב להשתמש בעזרים שיאפשרו להם לקבל את התמונה הרחבה בכל עת ושיזכירו להם את ההיבט המשפחתי. בין היתר, הם מציעים:

• עץ משפחה בכל תיק.
• להיעזר במחשב כדי לאסוף מידע עדכני הקשור לבעיות ולפניות בני משפחה לרופאים שונים בתקופת זמן נתונה (דבר הדורש, כמובן, הסכמת כל בן משפחה לכך).
• עריכת רשימת אבחנות משפחתית שבה נרשמות אבחנות כמו התמכרויות, גירושין, בדידות, הגנת יתר אימהית והגירה. Smilkstein (1975) אף מציע לרשום אבחנות כאלו לפי חומרה או חשיבות.
• יומן ביקורים משפחתי, שבו מצוין מי מבני המשפחה ביקר במרפאה ומתי. מידע זה מעורר את תשומת לב הרופא עוד לפני המפגש לגבי ריבוי הפניות של בני המשפחה למרפאה כרמז וכביטוי אפשרי למצוקה משפחתית.

ברור שבמערכות המידע הרפואי הנוכחיות קשה ליישם המלצות כאלו וככל הנראה גם יעבור לא מעט זמן עד שנותני השירות יסכימו להשקיע משאבים בשינוי המערכת הקיימת. יחד עם זאת, יש דברים שניתן לבצע כבר היום במפגש הרגיל. כאן יוצג מושג עץ המשפחה הטבעי ובגיליון הבא נמשיך בנושא זה דרך השאלה התפקודית, השאלה המעגלית וההתייחסות לאמונות הבריאות של המטופל ומשפחתו.

 

עץ המשפחה מהווה חלון הצצה להכרת המשפחה ומאפייניה. רופאים רבים מתקשים למצוא זמן מתאים לבירור זה ורואים בו נטל מיותר. לא אחת קיים גם קושי להסביר לפונים מדוע יש צורך למלא את עץ המשפחה.

McGoldrick וחבריו (1985), טוענים כי מטופלים דיווחו שאמונם ברופא גבר לאחר מילוי הג'ינוגרם. Crouch וחבריו (1987) מרחיבים את ההתייחסות לעץ המשפחה הנקרא בפיהם "צילום הרנטגן של המשפחה". הם ממליצים לבצע את רישום פרטי הג'ינוגרם במקרים הבאים: 

• כשמנסים לעשות סדר ולהבין טוב יותר מצבי מחלה לא ברורים.
•  כשמדובר במחלה כרונית.
•  אם נראה שהטיפול שניתן לא עזר.
•  כשהמטופל מוגבל מבחינה תפקודית באופן מוגזם לנוכח בעיותיו האורגניות.

בחלק ה"חברתי" של המפגש, בתחילתו, רישום עץ המשפחה יכול להיות טבעי ויתקבל בהבנה, בעוד שבשלבים ה"רפואיים" הוא עלול לעורר הרמת גבות או התנגדות. הרי למדנו בבית הספר לרפואה שחשוב לברר פרטים הקשורים למשפחה בהקשר לבעיה המוצגת, כדי לברר ולהעריך אפשרות של גורמי סיכון ומחלות תורשתיות במשפחה. למדנו גם, מבחינת סדר ניהול המפגש הרפואי, לברר פרטים אלה לאחר סקירת המערכות המתבצעת בסוף נטילת האנמנזה. אכן סדר זה של דברים נכון בהסתכלות הקלינית הצרה והממוקדת. בגישת הרפואה השלמה, הסדר שונה. עצם מילוי הג'ינוגרם בהתחלת המפגש מדגים למטופל בצורה ציורית וברורה שהרופא שלפניו מתעניין בנושאים משפחתיים לא פחות מבנושאים רפואיים ומאפשר לפונה לחזור ולהזכיר נושאים אלה ביתר קלות בהמשך, כאשר ירגיש שהזמן מתאים לכך. התייחסות לעץ המשפחה היא תהליך ביו-סוציאלי המערב ומחבר באופן טבעי נושאים ביולוגיים-גנטיים עם נושאים דמוגרפיים. ניתן תמיד להוסיף את ההיבט הרגשי-נפשי באופן אמפטי:

"זה בוודאי נעים לחיות במשפחה שבה אנשים מגיעים לשיבה טובה!"

"זה לבטח לא פשוט לגדול כבן לאבא קטוע רגל".

אופן השימוש בג'ינוגרם ומילויו בהתחלת המפגש נעשה כבדרך אגב, תוך כדי שיחה: "אני מבין שאתה עוסק בהוראה... זה לבטח עיסוק מאתגר בימים אלה. במה אשתך עוסקת? עד כמה היא מרוצה מעבודה זו? כמה ילדים יש לכם? באיזה גיל? זה הגיל של מבחני השליטה!... יש מי שעוזר לכם עם הילדים... ההורים?... האם הוריכם גרים קרוב?... אהה, אביך נפטר לפני שנים רבות!... ממה?...זו היתה בוודאי מכה קשה!...בן כמה היית אז?... איך התגברת על אסון כזה?...האם אתה ואחיך מבצעים בדיקות מניעה כנדרש במצב כזה?" וכן הלאה.

בעקבות שאלות כאלו ניתן להמשיך ולשאול על מחלות שונות, על גורמי סיכון, על אירועים בעלי חשיבות מיוחדת למשפחה ועוד. אנו מכנים נוסח מילוי עץ משפחה זה בשם "ג'ינוגרם טבעי" במשמעות של מידע המתקבל במהלך שיחה ובאופן טבעי כחלק ממנה. 

ניתן להסתפק בדרך כלל בג'ינוגרם מקוצר ה"גוזל" בממוצע דקה עד שתיים מהמפגש הראשון ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב נוסף שקשור במשפחה שכדאי שהרופא ידע עליו. השקעה חד פעמית זאת, כאשר היא מתועדת במקום בולט לעין ונגישה במהירות ובקלות בתחילת כל מפגש חוזר, חוסכת זמן יקר, בכך שהיא מאפשרת בהצצה חטופה להיזכר במאפייני המשפחה, בדינמיקה המשפחתית, ב"שדים" ובפחדים המלווים את המשפחה. תובנה זו של הרופא יכולה לעזור לו להבין טוב יותר את הרקע לפניית המטופל אליו ובהקשר זה לתת תשובה מותאמת, ה"תפורה" לצורכי הפונה.

 

 

הקוראים מוזמנים להשתתף באופן פעיל, לשלוח חומר ולהגיב בכתובת:

www.talk2doc.com

רשימת מאמרים

1. Fishbein H.D.: “The Identified Patient and Stage of Family Development”. J. Marital and Family Therapy; 8:57-61, 1982
2. Satir V.: “Symptomatology: A Family Production” in Howells J.G.: “Theory and Practice of Family Psychiatry” Oliver & Boyd Edinburgh, 1968.
3. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: “Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach”.The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
4. Mokkink, H. & Smits, A. The Family Doctor and the Prevention of Somatic Fixation. Family Systems Medicine 1: 5-15, 1983.
5. McDaniel S.H., Campbell T.L., Seaburn D.B.: “Somatic Fixation in Patients and Physicians: A Biopsychosocial Approach”. Family Systems Medicine; Vol 7: 1: 5-16, 1989.
6. Marinker, M. L.: The General Practitioner as Family Doctor. J. roy. Coll. gen. Pract. 17: 227-236, 1969
7. Medalie J.H.: “Family Medicine - Principles and Applications”. The Williams & Wilkins Comp. Baltimore, 1978.
8. Medalie J.H.: “the Family Life Cycle and its Implications for Family Practice”.The J. of Family Practice; Vol 9: 1: 47-56, 1979
9. McWhinney I..R.: “A Textbook of Family Medicine”. Oxford NY, 1989.
10. Sawa R.J.: “Family Health Care”. Sage London, 1992
11.  Macaran A. Baird, MD, MS & Alon A.P. Margalit, MD, PhD: “Family Interviewing and Assessment” Chapter 9.3 Vol. 1 In: Oxford Textbook of Primary Medical Care- Eds. Jones, Britten, Culpepper, Gass, Grol, Mant and Silagy. Oxford University Press inc., New York 2004.
12. Campbell T.L.: “Family’s Impact on Health: A Critical Review”. Fam. Sys. Medicine; 4: 135-201, 1986. 
13. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: “Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems”. BasicBooks NY, 1992
14. Ramsey C.N.Jr.: ”Family Systems in Medicine”. Guilford NY, 1989.
15. Neighbour R., Tomson P.R.V.: “A Dialog on Family Health Care”. RCGP-Year Book, 1988.
16. Engel G.L.: ”The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”. Science; 196: 129-36, 1977.
17. Engel G.L.: ”The Clinical Application of the Biopsychosocial Model”. Am J Psychiatry;137: 535-44, 1980
18. Doherty W.J., Baird M.A., Becker L.A.: ”Family Medicine and the Biopsychosocial Model: The Road Toward Integration”. Advances; Vol 3:3: 17-28, 1986.
19. Bertakis K.D., Roter, D., Putnam, S.M.: “The Relationship of Physician Interview Style to Patient Satisfaction” J. Fam Pract ; 32:175-181, 1991.
20. Oppenheimer, J.R. and Ruicker, R.W.: “The Effect of Parental Relationships on the Management of Cystic Fibrosis and Guidellnes for Social Work Intervention”. Social Work in Health Care, 5(4): 409-19, 1980.
21. Crouch M.A., Roberts L.: ”The Family in Medical Practice”. Springer-Verlag NY, 1987.
22. Williams P.: ”Assessing Family Problems in General Practice”. The Practitioner; 232: 1373-1376, 1988
23. Smilkstein G.: “The Family in Trouble - How to Tell”.The J. of Family Practice; 2: 1: 19-25, 1975.
24. McGoldrick M., Gerson R.: “Genograms in Family Assessment”. W.W. Norton, NY, 1985.