טיפול ומניעה של הרפס זוסטר בקהילה

נגיף וריצלה זוסטר (VZV) גורם לשתי צורות קליניות שונות של מחלה: ההדבקה הראשונית מתבטאת באבעבועות רוח, המתאפיינות בהופעת שלפוחיות על הפנים, חזה, גב ובטן וגפיים. הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) נגרם עקב שפעול של נגיף וריצלה זוסטר אשר נותר במצב לנטנטי בגנגליונים הדורזלים במשך שנים לאחר הריפוי של אבעבועות הרוח ומתפרץ בגיל המבוגר או במצבים של דיכוי חיסוני. החל משנת 2008, חיסון למניעת אבעבועות רוח ניתן במסגרת החיסון ה"מרובע" ולכן צפויה להופיע בעתיד ירידה בהיארעות הרפס זוסטר.

הרפס זוסטר מאופיין בפריחה שלפוחיתית כואבת המופיעה בפיזור דרמטומי. הרפס זוסטר עלול להופיע בכל גיל, אך בעיקר מדובר במחלה המופיעה בקשישים. הפריחה בהרפס זוסטר מלווה בנויריטיס חריפה, שיכולה להופיע לפני, במהלך או אחרי הופעת הפריחה בעור (לאחר שהפריחה של ההרפס זוסטר חלפה). במקרים רבים מופיע כאב אשר מתמשך זמן רב ומכונה נוירלגיה פוסט הרפטית.

הכאב בזמן הפריחה החריפה של הרפס זוסטר מבטא את הרפליקציה הפעילה של נגיף וריצלה זוסטר, שינויים דלקתיים וייצור ציטוקינים הגורם להרס נוירונים ורגישות מוגברת של קולטני כאב. נוירלגיה פוסט הרפטית מופיעה בעשרה אחוזים עד 15 אחוז מהחולים עם הרפס זוסטר ומתאפיינת בכך שמופיע כאב לאחר שהפריחה חלפה לחלוטין. נוירלגיה פוסט הרפטית מופיעה בעיקר כאשר הרפס זוסטר מופיע בחולים מעל לגיל 50 שנה וקשורה לחומרת המחלה - ככל שחומרת מחלת הרפס זוסטר עולה, כך עולה הסיכון ללקות בנוירלגיה פוסט הרפטית.

מטרת המאמר הנוכחי היא לסקור את אפשרויות הטיפול השונות ומניעה על ידי חיסון של הרפס זוסטר במסגרת הקהילה. הסקירה מתייחסת בקצרה לאפשרויות הטיפול בנוירלגיה פוסט הרפטית.

 

הטיפול בהרפס זוסטר 

מטרת הטיפול בתרופות אנטי וירליות הניתנות בהרפס זוסטר היא לזרז ריפוי הנגעים על העור, להפחית חומרת ומשך הכאב הקשור למחלה ולהפחית שכיחות וחומרה של נוירלגיה פוסט הרפטית. 

מטרות הטיפול בהרפס זוסטר:

 הפחתת חומרת ומשך הכאב הקשור לנויריטיס החריפה המופיעה בזמן זיהום בהרפס זוסטר.

 זירוז ריפוי השלפוחיות.

 מניעה של הופעת שלפוחיות חדשות.

 הפחתה בהפרשת הנגיף כדי למנוע הדבקה.

 מניעת נוירלגיה פוסט הרפטית.

 

תרופות אנטי וירליות

התרופות האנטי וירליות הניתנות לטיפול בהרפס זוסטר הן: Acyclovir, Famciclovir ו-Valacyclovir. תרופות אלו נסבלות היטב. בהשוואה לפלצבו, מתן תרופות אנטי וירליות בזמן גורם לריפוי מהיר יותר של הנגעים בעור ולהפחתת החומרה ומשך הכאב הקשורים בהרפס זוסטר. עם זאת, לא ברור האם טיפול בתרופות אנטי וירליות בחולים עם הרפס זוסטר עשוי להפחית את השכיחות ואת חומרת ומשך הכאב של נוירלגיה פוסט הרפטית.

 Acyclovir ניתן במינון של 800 מ"ג חמש פעמים ביום למשך שבוע ימים.

 Famciclovir ניתן במינון של 500 מ"ג שלוש פעמים ביום.

 Valacyclovir ניתן במינון של 1,000 מ"ג שלוש פעמים ביום.

מבחינת היענות החולים לטיפול, עדיף שימוש בתרופות Famciclovir או ב-Valacyclovir הניתנות שלוש פעמים ביום בלבד, בהשוואה ל-Acyclovir. עם זאת, עלות הטיפול ב-Famciclovir או ב-Valacyclovir גבוהה יותר מאשר הטיפול ב-Acyclovir ולכן קיימות מגבלות רישום אדמיניסטרטיביות בקופות החולים על השימוש בתרופות אלו.

 

מתי יש להתחיל טיפול ב-Acyclovir

מומלץ טיפול אנטי וירלי לכל החולים מעל גיל 50 שנה עם הרפס זוסטר, במידה שמתחילים את הטיפול בתוך 72 שעות מהופעת תסמיני המחלה. בחולים בעלי מערכת חיסון תקינה בשהם הטיפול

ב-Acyclovir ניתן לאחר 72 שעות מתחילת המחלה, היעילות הקלינית של טיפול ב-Acyclovir אינה ידועה. עם זאת, יש לשקול התחלת טיפול ב-Acyclovir אם החולה מדווח שעדיין מופיעות באופן פעיל שלפוחיות חדשות המעידות על רפליקציה פעילה של הנגיף. קרוב לוודאי שבחולים בהם השלפוחיות הפכו לגלדים, התועלת של הטיפול ב-Acyclovir היא מינימלית. 

בחולים מדוכאי חיסון, כמו מושתלי כליות, ניתן להתחיל טיפול ב-Acyclovir גם יותר מ-72 שעות לאחר הופעת המחלה. יש לאשפז חולים מדוכאי חיסון שבהם מופיע הרפס זוסטר מפושט על מנת לתת טיפול אנטי וירלי תוך ורידי.

 

השפעות לוואי וניתור בזמן טיפול ב-Acyclovir

הרגשה רעה מופיעה ביותר מעשרה אחוזים מהחולים המטופלים ב-Acyclovir. התרופה עלולה להיות נפרוטוקסית בייחוד כאשר החולה נמצא במצב של דהדרציה, כאשר קיימת מחלת כליה קודמת ובזמן שימוש בתרופות נפרוטוקסיות נוספות. לכן, יש להקפיד על שתייה מרובה במהלך הטיפול. 

במקרים נדירים מופיעות תופעות לוואי כמו פריחה, בחילה כאבי בטן, שלשול או הפרעה זמנית בתפקודי כבד, אך אלו חולפות מיד עם הפסקת הטיפול. 

יש לציין כי תופעות לוואי נוספות אך נדירות מאוד עלולות להופיע בשימוש בכל תרופה וגם בשימוש בתרופות הללו. רשימה מלאה של התוויות הלוואי, אינטראקציות בין-תרופתיות והשפעות הלוואי תמצאו בספרי הלימוד או במשאבים אחרים הזמינים באינטרט.

ניתור במהלך הטיפול ב-Acyclovir כולל בדיקת שתן, תפקודי כליות, אנזימי כבד וספירת דם. בייחוד נדרש מעקב אחרי תפוקדי הכליות במהלך הטיפול. 

 

שיכוך כאבים

כיוון שהפריחה בהרפס זוסטר מלווה בנויריטיס חריפה המתבטאת בכאב בדרגות חומרה שונות, כאשר הכאב קל, מומלץ טיפול ב-Nonsteroidal anti-inflammatory drugs וב-Paracetamol. ניתן לשלב את הטיפול עם אופיואידים חלשים כמו Codeine או Tramadol. כאשר מופיע כאב עז או כאב המלווה בהפרעות שינה, ניתן לשלב את הטיפול באופיואידים חזקים יותר דוגמת Oxycodone או מורפין.

שימוש בסטרואידים או ב-Amitriptyline בחולים עם הרפס זוסטר - במחקרים מבוקרים לא נמצאה תועלת מוכחת לשימוש בסטרואידים או ב-Amitriptyline בזמן הפריחה הפעילה ולכן טיפולים אלה אינם מומלצים.

 

טיפול מקומי - Solution Iodine

מקובל לתת טיפול מקומי בחולים עם הרפס זוסטר על ידי שימוש בתמיסת יוד. כיוון שמדובר בשלפוחיות, עיקרון דרמטולוגי של טיפול מקומי הוא שיש להשתמש בתכשירים בפורמולציה של תמיסה, ולכן הטיפול המומלץ הוא על ידי מריחה של Solution Iodine על פני השלפוחיות פעם או פעמיים ביום. 

כאשר השלפוחיות בהרפס זוסטר מגלידות, אין צורך להמשיך טיפול Solution Iodine. כאשר מדובר בגלדים יבשים, עקרון דרמטולוגי נוסף של טיפול מקומי הוא שיש להשתמש בתכשירים בפורמולציה של משחה. אם עולה הצורך בטיפול מקומי בגלדים, מומלץ שימוש בתכשיר בצורת משחה. אם חל זיהום חיידקי משני מקומי, מומלץ על שימוש בתכשיר אנטיביוטי מקומי בתכשיר בפורמולציה של משחה. 

 

הרפס זוסטר בהריון

למרות שמחלת אבעבועות רוח בזמן הריון עלולה לגרום להופעת מומים מולדים, לא נמצא קשר בין הרפס זוסטר לבין הופעת זיהום מולד בנגיף וריצלה זוסטר. אין עדות לכך שנשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכי הרפס זוסטר.

בפאנל מומחים משנת 2007, הומלץ להתחיל טיפול אנטי וירלי בנשים הרות עם מחלה חמורה (מעל ל-50 נגעים בעור) על מנת לזרז את הריפוי ולהקל ולקצר את משך הכאב.

 

הרפס זוסטר חוזר

אירועים חוזרים של הרפס זוסטר הם נדירים. יש לטפל באירועים חוזרים של הרפס זוסטר על ידי תרופות אנטי וירליות באותן התוויות כמו בהרפס זוסטר ראשוני. 

האבחנה המבדלת של הרפס זוסטר חוזר היא אירועים חוזרים של הרפס סימפלקס בייחוד מסביב לפה ובאיברי המין. ניתן להבדיל בין הרפס זוסטר לבין הרפס סימפלקס על ידי תרביות נגיפיות או תבחינים לזיהוי DNA, אך רמת הזמינות של בדיקות אלו בקהילה נמוכה, ולכן הרופא המטפל נדרש במרבית המקרים לבצע אבחנה קלינית בין הרפס זוסטר לבין הרפס סימפלקס על סמך האנמנזה והפיזור של הנגעים. זיהום בהרפס סימפלקס מאופיין בהופעה של אירועים חוזרים באותו מיקום של שלפוחיות ופיזור הנגעים הוא באזור הפה או איברי המין, ואילו בהרפס זוסטר פיזור הנגעים הוא לאורך דרמטום. 

 

טיפול בסיבוכי הרפס זוסטר

הרפס זוסטר אופטלמיקוס - הרפס זוסטר אופטלמיקוס היא מחלה המסכנת את הראייה ונגרמת עקב רפליקציה של נגיף וריצלה זוסטר בגנגליון הטריגמינליף. חולים עם הרפס זוסטר אופטלמיקוס יכולים להופיע עם דלקת הלחמיות, אפיסקלריטיס, קרטיטיס או איריטיס. אבחנה וטיפול מוקדמים של הרפס זוסטר אופטלמיקוס הם קריטיים למניעת מעורבות הקרנית ואובדן פוטנציאלי של הראייה. 

זיהום חיידקי משני - אודם, חום מקומי או מוגלה מסביב לשלפוחיות האופייניות של הרפס זוסטר מעידים על זיהום חיידקי משני. במידה שמופיע זיהום חיידקי משני, יש לתת טיפול כנגד זיהום בסטפילוקוק/סטרפטוקוק.

נוירלגיה פוסט הרפטית - סקירת הטיפול בנוירלגיה פוסט הרפטית היא מעבר למטרות הסקירה הנוכחית. עם זאת אתייחס לנושא בקצרה: נוירלגיה פוסט הרפטית מתבטאת בהמשך של הכאבים המלווים הרפס זוסטר יותר מחודש ימים אחרי ריפוי של הנגעים האופייניים של הרפס זוסטר. הסיכון לנוירלגיה פוסט הרפטית עולה עם העלייה בגיל: מתחת לגיל 60, שכיחות נוירלגיה פוסט הרפטית בחולים עם הרפס זוסטר היא פחות משני אחוזים. בחולים מעל גיל 70, שכיחות נוירלגיה פוסט הרפטית יכולה להגיע ל-20 אחוז.

הטיפול היעיל ביותר בנוירלגיה פוסט הרפטית הוא על ידי אופיואידים או אנטי דפרסטנים טריציקלים (לדוגמה, Amitriptyline). אנטי דפרסטנים טריציקלים הם הבחירה הראשונה לטיפול בחולים עם נוירלגיה פוסט הרפטית כיוון שאין סכנה לתלות בתרופות אלו במקרה שאנטי-דפרסטנים טריציקלים אינם יעילים, מומלץ על טיפול באופיואידים. ניתן לטפל בו זמנית הן באנטי דפרסטנים טריציקלים והן באופיואידים, כיוון שאנטי דפרסטנים טריציקלים אינם יעילים באופן מיידי. השיפור בשינה המופיע בזמן טיפול באנטי דפרסטנים טריציקלים עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסבל הכללי. יש לבצע עלייה מהירה במינון אנטי דפרסטנים טריציקלים על מנת להשיג אפקט אנלגטי כבר בשבוע הראשון לטיפול 

טיפול על ידי אנטי קונבולסנטים, דוגמת Gabapentin, הוא אלטרנטיבה טובה לטיפול באנטי דפרסטנים טריציקלים, או שניתן להוסיף אותו לטיפול באנטי דפרסטנים טריציקלים או באופיואידים. גם אנטי קונבולסנטים אחרים מ-Gabapentin עשויים להיות יעילים בנוירלגיה פוסט הרפטית. טיפול מקומי ב-Capsaicin עשוי לגרום לשיפור בכאב אך בעצמו גורם בשכיחות גבוהה יחסית לגירוי מקומי. 

טיפול מקומי ב-lidocaine עשוי לגרום לשיכוך זמני של הכאב. בחולים שבהם הכאב אינו ניתן לשליטה למרות שימוש בתרופות שצוינו לעיל, ניתן לבצע הזרקה של סטרואידים במתן אינטרא-תקאלי. זריקות אלו אינן יעילות בחולים עם נוירלגיה פוסט הרפטית באזור הטריגמינלי.

 

חיסון למניעת הרפס זוסטר 

Zostavax הוא חיסון על ידי נגיף חי מוחלש המיועד למניעה של הרפס זוסטר באנשים מעל לגיל 60. המטרה העיקרית של חיסון Zostavax היא מניעת הסבל הקשה מנוירולגיה פוסט הרפטית. תרכיב Zostavax נמצא בתהליכי רישום בישראל כחיסון למניעת הרפס זוסטר. בשלב זה, ניתן לתת תרכיב Zostavax רק על פי תקנה 29 לתקנות הרוקחים (מרשמים) עד לרישום המלא של התרכיב הצפוי בקרוב.

המלצות משרד הבריאות שפורסמו ביוני 2012, לשימוש בתרכיב Zostavax:

1. תרכיב Zostavax מומלץ לכל בני 60 שנה ומעלה שאין להם הוריית נגד, כולל קשישים שמצבם רגיש. 

2. הוריות הנגד של החיסון דומות לאלו של כל חיסון חי מוחלש - מצב דיכוי חיסוני או הריון.

3. התרכיב אינו מיועד לטיפול באירוע של הרפס זוסטר, אך אפשר לחסן מי שסבל ממחלה זו כדי למנוע אירועים חוזרים.

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ממליצה על מתן חיסון שגרתי בכל החולים מעל גיל 60 ובכלל זאת חולים עם אירועים חוזרים של הרפס זוסטר, חולים עם מחלות כרוניות (אי ספיקת כליות, סוכרת, מחלת ריאות כרונית, דלקת מפרקים שגרונתית), קשישים החיים בבתי אבות או מוסדות סיעודיים. מומלץ גם שאנשי צוות מערכת הבריאות יחוסנו גם הם בתרכיב Zostavax, למרות שאין המלצה ספציפית למקצועות הרפואה.

לאחרונה ניתן גם אישור של ה-FDA למתן חיסון Zostavax באנשים בגילאי 59-50 שנים. האישור התבסס על מחקר רב מרכזי שנערך בארצות הברית ובארבע מדינות נוספות וכלל כ-22,000 אנשים בגילאי 59-50. מחציתם קיבלו תרכיב Zostavax ומחציתם קיבלו פלצבו. לאחר מכן נוטרו משתתפי המחקר למשך שנה לפחות על מנת לאתר התפתחות שלבקת חוגרת. בהשוואה לפלצבו, נמצא ש-Zostavax הפחית את הסיכון להתפתחות שלבקת ב-70 אחוז.

 

חיסון למניעת אבעבועות רוח

חיסון למניעת אבעבועות רוח ניתן במסגרת החיסון ה"מרובע": חיסון כנגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח MMRV (measles-mumps-rubella-varicella). החיסון משלב נגיפים חיים ומוחלשים כנגד חצבת, חזרת ואדמת. החיסון ניתן בזריקה לשריר, בשתי מנות: הראשונה בגיל 15-12 חודשים והשנייה בכיתה א' .החל משנת 2008, חיסון MMR שהיה מכונה החיסון ה"מרובע" ניתן בשילוב עם החיסון לאבעבועות רוח, ולכן החיסון החדש מכונה החיסון ה"מרובע".