השעון הביולוגי - מתנה או מכשול?

בקרת מערכת ערות-שינה תלויה בשני מקצבים העובדים במקביל: הדחף ההמוסטטי לשינה והמקצב הסירקדיאני (circadian rhythm) המעודד ערנות. ככל שגוברות שעות הערנות במהלך היום, הדחף ההמוסטטי לשינה הולך וגובר, במקביל השעון הסירקדיאני מונע הירדמות ושומר על הריכוז במהלך שעות היום. בשעות הערב, בשל שינויים הורמונליים וירידה בטמפרטורת הגוף, השעון הסירקדיאני מאפשר הירדמות. שעות ההירדמות המקסימליות מופיעות בשעות הלילה ובמידה פחותה יותר בין השעות שתיים לשש אחרי הצהריים, מה שמוביל לעלייה בתאונות דרכים כתוצאה מהירדמות בשעות אלו. ניסיון הירדמות שלא לפי המקצב הסירקדיאני יוביל לשינה קצרה, לא איכותית ומרובת יקיצות.

המקצב הסירקדיאני משפיע על תהליכים רבים בגוף, פרט לתבנית ערות-שינה, בהם הפרשה הורמונלית - קורטיזול, הורמון גדילה וכדומה - פעילות מערכת החיסון ושינוי טמפרטורת הגוף.

 

בקרת השעון הביולוגי

לכל בעלי החיים ובהם גם בני אדם יש שעון ביולוגי. במחקרים שבוצעו בבני אדם, היממה כללה 24 שעות ו-11 דקות בערך ללא תלות בטמפרטורה החיצונית ובמצב האור.

תהליך ההירדמות מורכב וכולל אקטיבציה של נוירוטרנסמיטורים מעודדי שינה ואינהיביציה של נוירוטרנסימיטורים מעודדי ערנות.

תיאום השעון הביולוגי נמצא בגרעין הסופרכיאזמטי במוח supra-chiasmatic nucleus)). לתוך גרעין זה מתנקז המידע על מצב האור מרשתית העין דרך תאים המכילים מלנופסין. 

סוגי הפרעות בשעון הביולוגי

מרבית בני האדם הם בעלי שעון ביולוגי עם העדפת ערות בשעות היום והעדפת שינה בשעות הלילה (טיפוסיות יום), אך בקרב עשרה אחוזים מהאוכלוסיה קיימות הפרעות בשעון הביולוגי לפי הפירוט הבא:

* שעון ביולוגי דחוי, delayed sleep phase.

* שעון ביולוגי מוקדם, early sleep phase.

* שעון ביולוגי לא של 24 שעות, Free runner.

* שעון ביולוגי אי רגולרי, Irregular sleep wake syndrome.

* יעפת, jet leg.

* הפרעות שינה בקרב עובדי משמרות,Shift work sleep disorder.

ההפרעה של שעון ביולוגי דחוי היא השכיחה ביותר ומאופיינת בקושי ניכר בהירדמות ובקושי ניכר ביקיצה בבוקר. להבדיל מהסובלים מאינסומניה אשר יתקשו להירדם בכל שעה, הסובלים מהפרעה דחויה נרדמים היטב אך רק לפנות בוקר ומתקשים להתעורר לפני שעות הצהריים. הפרעה זו מתחילה להופיע בגיל הנעורים, אך הניצנים קיימים עוד מגיל הילדות. 

בסובלים מהפרעה זו לא רק מקצב ערות-שינה הוא דחוי אלא גם תבנית התזונה דחויה, עם אכילה בעיקר בשעות הערב והלילה. הפרעה זו מקשה על תפקוד במסגרת לימודית, בשירות צבאי וגם בעבודה שבה נדרש ריכוז בשעות הבוקר. בסובלים מההפרעה - גם אם הם יתעוררו מוקדם, הריכוז יופיע רק לקראת שעות הצהריים. להפרעה זו, ככל הנראה, מרכיב תורשתי בעיקר עם שכיחות גבוהה יותר של ילדים להורים הסובלים מההפרעה.

הפרעה של שעון ביולוגי מוקדם מופיעה בדרך כלל בגיל המבוגר ומאופיינת בהירדמות בשעה מוקדמת מהנורמה (סביב שבע-שמונה בערב) ויקיצה לפנות בוקר.

הפרעות שעון ביולוגי נדירות יותר כוללות תבנית לא של 24 שעות - Free runner, אשר מאופיינת במקצב ערות-שינה של 26-25 שעות. בהפרעה זו יש קושי תפקודי ניכר עם שינוי של שעות הריכוז המירביות מדי יום. ההפרעה השנייה בקבוצה זו היא שעון אירגולרי עם חוסר תבנית של ערות-שינה, הירדמות והתעוררות לחלופין, הפזורות על פני כל שעות היממה. הפרעה זו קשה לטיפול ומופיעה לעתים לאחר חבלות ראש או מחלות דלקתיות של המוח.

שתי הפרעות נוספות נגרמות בידי אדם - יעפת, jet leg, הפרעה של שעון ביולוגי במעבר מהיר בין אזורי זמן שונים ועבודה במשמרות. ההסתגלות ליעפת שונה בקרב האוכלוסיה: יש מהירי הסתגלות שמצליחים לתפקד בתוך ימים בודדים ויש המשנים את השעון בקצב איטי ואצלם ההפרעה יכולה להימשך גם מספר שבועות. ההפרעה קלה יותר בעת הטיסה מערבה מאשר מזרחה בעיקר בשל היכולת לתיקון בעת חסך שינה.

 

אבחנה של הפרעות בשעון הביולוגי

האבחנה מבוססת על יומני ערות-שינה הכוללים דיווח אנמסטי ארוך טווח של תבנית ערות-שינה ובדיקה באמצעות מכשיר אקטיגרף. מכשיר זה, הנענד על היד כמו שעון, אוגר את מידע התנועתיות של הגוף מספר ימים רצופים עם הדגמת שעות הפעילות והדגמת שעות המנוחה המוחלטת (בדרך כלל שעות השינה). הבדיקה מבוצעת בתנאים חופשיים שבהם ניתנת לנבדק אפשרות ללכת לישון בשעה הרצויה לו ולהתעורר בשעה המועדפת. בסובלים מהפרעות בשעון הביולוגי ניתן להדגים הירדמות מוקדמת או מאוחרת לפי סוג ההפרעה.

 

טיפול 

הטיפול כולל שינוים התנהגותיים וטיפול תרופתי. יש צורך בהקפדה על שעות שינה קבועות, כולל בסופי שבוע, הקפדה על חשיפה לאור בשעון הבוקר וחשיפה לחושך בשעות הערב בשילוב של מתן מלטונין אקסוגני כשעה-שעתיים לפני שעת השינה הרצויה.

 

הפרעות שינה בקרב עובדי משמרות

על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בחודש יוני 2012 היה מספר המשתתפים בכוח העבודה בישראל 3,599,000 נפש, מהם כ-270 אלף עובדים המועסקים במשמרות לילה, רובם במקומות עבודה המאוגדים בהסתדרות, הן במגזר הציבורי והן במפעלים התעשייתיים במגזר הפרטי, עובדים בבתי החולים, מכבי האש, זרועות הביטחון, עובדי רשות שדות התעופה, עובדי נמלים והרשימה עוד ארוכה.

לעתים, תבנית המשמרות קבועה, אך במרבית מקומות העבודה השעות משתנות מיום ליום, כאשר לעתים העבודה היא בלילה ולעתים בבוקר, ולפעמים המרווח בין משמרות הלילה למשמרות הבוקר הוא קצר ואיננו מאפשר לעובד לנהל חיי שינה ושגרה סדירים. 

אף על פי שהעבודה במשמרות לילה ובשעות לא סדירות היא תופעה רחבה, שעובדים רבים סובלים ממנה על בסיס יומיומי, המודעות להשלכות ולתופעות הלוואי שלה היא יחסית נמוכה, כך שהשחיקה של העובדים אשר מתקשים לתפקד באופן נורמלי בעבודה - שלא לדבר על ניהול אורח חיים תקין - ממשיכה ואף מונצחת. כתוצאה משינה לא סדירה המובילה לתחושת עייפות כבדה, התפקוד של עובדי המשמרות פוחת בצורה משמעותית.

משך זמן הערות הוא בעל השפעה ניכרת על רמת התפקוד. הירידה בתפקוד לאחר 19-17 שעות ערות מקבילה לירידה בתפקוד ובביצועים הנצפים כאשר קיימות רמות אלכוהול של 0.05 אחוז בדם; וב-25-20 שעות ערות הירידה בתפקודים מקבילה לרמות של 0.1 אחוז אלכוהול בדם. ברמות כאלה של חסך שינה, נצפו במחקרים אירועים של מיקרו-שינה (אפיזודות קצרות שוות ערך לשינה) בקרב עובדים בחלק השני של משמרת הלילה, עם משכי שינה של עד 30 שניות! 

אבחנה של הפרעת שינה של עובדי משמרות כוללת אינסומניה (נדודי שינה), ישנוניות יומית מוגברת או שתיהן כתוצאה מעבודה במשמרות אשר אינה מאפשרת שעות שינה נורמטיביות.

אבחון

שימוש בבדיקת אקטיגרף יעיל במדידת שעות השינה במשך מספר ימים רצופים. בקרב עובדי משמרות ניתן לבצע את הבדיקה בתנאים רגילים ולא חופשיים כדי לראות כמה שעות ישן הנבדק במהלך שבוע עבודה אופייני. לעתים יש צורך בהשלמת בדיקת שינה לילית – פוליסומנוגרפיה, כדי לשלול הפרעות אינטרינסיות בשינה כגון הפרעת נשימה חסימתית בשינה.

השלכות בריאותיות של עבודה במשמרות 

לעבודת משמרות השפעה מרחיקת לכת על הבריאות, ביניהן עלייה בסיכון למחלות קרדיווסקולריות, גסטרואינטסטינליות, הפרעות מטבוליות ותחלואה נפשית. גם הסיכון לתאונת עבודה ותאונת דרכים עולה באופן משמעותי.

עובדי משמרות הם בעלי סיכון מוגבר ב-40 אחוז למחלות קרדיווסקולריות כתוצאה ממספר פקטורים, ביניהם עלייה ברמות הגלוקוז ועלייה בערכי לחץ הדם. מחקר שנערך לאחרונה בקרב שוטרים הדגים הפרשה מוגברת של קורטיזול בקרב עובדי משמרות בהשוואה לשוטרים שעבדו במשמרות יום בלבד. העלייה בהפרשת הקורטיזון עלולה להוביל לפגיעה במערכת החיסון ולתחלואה מוגברת.

לעלייה בהשמנה בקרב הישנים פחות משבע שעות בלילה יש סימוכין במספר מחקרים. עבודה במשמרות נמצאה כגורם סיכון בלתי תלוי להשמנה ולהשלכות הבריאותיות כתוצאה מההשמנה. 

כמו כן, כמות השינה ואיכות השינה נמצאו קשורות לקיצור תוחלת החיים: בקרב הישנים פחות משש שעות או יותר מתשע שעות נמצאו שיעורים של תוחלת חיים נמוכים בהשוואה לשינה של שבע-שמונה שעות שינה ביממה. עבודה במשמרות ארוכות של 12 שעות ויותר לא מאפשרות שינה מספקת של שבע שעות ביממה, ושעות עבודה מרובות אלו מפחיתות את יכולות הריכוז ומגבירות את הסיכון לתאונות.

גם בקרב נשים העובדות במשמרות נמצא קשר לעלייה בהשמנה, סיכון לסוכרת ואף סיכון לסרטן השד. במחקר האחיות המפורסם, שבו היה מעקב אחרי יותר מ-150 אלף אחיות, נמצאו עלייה בסיכון לסוכרת, מחלות קרדיווסקולריות ואף סרטן השד.  נשים אשר עבדו במשמרות לילה חלו בסרטן שד בשיעור גבוה יותר בהשוואה לנשים אשר עבדו במשמרות יום בלבד.

במחקר דני שנערך בקרב נשים המשרתות בצבא נמצא שהסיכון לחלות בסרטן שד בקרב נשים שעבדו בשעות הלילה היה גבוה ב-40 אחוז מהנשים אשר לא עבדו מעולם בשעות הלילה. גם תחלואה של סרטן קולורקטל היתה גבוהה יותר בקרב עובדי משמרות שעבדו כך 15 שנים ויותר.

שינויי מצב רוח, הפרעה דכאונית ותחושת תשישות הם הפרעות רווחות בקרב עובדי משמרות בעיקר בשל העייפות המצטברת והתשישות הגופנית והנפשיות הנובעות מכך. לרוב, תלונות אלו מתנקזות לרופאי המשפחה אשר לא תמיד מודעים לכך שההפרעה מקורה בעיסוק המטופל.

 

טיפול התנהגותי

מודעות להפרעה היא השלב הראשון של הטיפול. מטרת הטיפול היא שימור שעות שינה מספקות למרות עבודה במשמרות ושיפור הערנות במהלך עבודת משמרות הלילה.

שיפור השינה כולל תנומות יזומות במהלך שעות הערנות. תוספת תנומה לפני עבודת לילה נמצאה כמשפרת ערנות במהלך משמרות הלילה. בעובדים במשמרות ארוכות של 12 שעות, מומלצת תנומה של 40 דקות סביב שלוש-ארבע לפנות בוקר המפחיתה את הישנוניות באופן משמעותי ואת הסיכון לטעויות ולתאונות עבודה.

מרכיב נוסף של הטיפול הוא חשיפה לאור. בניית השעון הביולוגי מבוססת על חשיפה לאור השמש, והקפדה על חשיפה לאור מספק משפרת את הערנות. במשמרות לילה העובדים זקוקים לאור מלאכותי רב. על מנת להצליח לישון בשעות היום לפני ואחרי משמרות לילה, יש צורך בהחשכה מלאכותית של חדר השינה על ידי וילונות אטומים.

צריכת קפאין בשעות עבודת הלילה מומלצת על ידי האיגוד האמריקאי לשינה (AASM). ניתן לצרוך מינון נמוך אך לעתים תכופות במהלך הלילה לשיפור הערנות. מחקר שנערך לאחרונה הראה עליונות לשימוש בקפאין לעומת פלצבו בעת ביצוע מטלות והימנעות מטעויות כולל מטלות ומיומנויות שפתיות.

 

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי יכול לשמש גם במרכיב של היהרדמות והשראת שינה וגם במרכיב של שמירה על ערנות למרות ישנוניות מוגברת.

בעובדי משמרות הפרשת המלטונין הביולוגי אינה מסונכרנת לשעות השינה האפשריות, ותוספת מלטונין לשיפור ההירדמות יכולה לשפר את יעילות השינה במהלך השעות המוקצות לשינה ביום או בלילה ולשפר הערנות היומית. בישראל קיים גם תכשיר מלטונין בשחרור מושהה - סירקדין.

כדי לשפר את התפקוד תחת ישנוניות עודפת, שימוש בתכשירים מעוררים שאינם מקבוצת האמפטמינים אפשרי ומומלץ. מחקרים כפולי סמיות תומכים בשימוש במודפיניל ובארמונפיניל (Modafinil, Armonafinil) לשיפור הערנות בשעות הלילה בעובדי משמרות. שני תכשירים אלה הם היחידים כיום המאושרים על ידי ה-FDA לשיפור הערנות בקרב עובדי משמרות הסובלים מישנוניות מוגברת. בישראל קיים רק תכשיר המודפיניל או בשמו המסחרי פרוביג'יל, והוא מאושר לשימוש זה על ידי משרד הבריאות.

 

לסיכום, עבודת משמרות היא כורח בעיקר בקרב עובדי "צווארון כחול" שאפשרויות התעסוקה שלהם מוגבלות, אך בעזרת התאמת סביבת העבודה, שימוש בתבניות שינה מומלצות ותוספת תכשירי שינה וערנות ניתן לאפשר להם תפקוד מיטבי במסגרת העבודה ובמסגרת שעות הפנאי.

מודעות של רופאי המשפחה ורופאים תעסוקתיים יכולה לאפשר נגישות גבוהה יותר וטובה יותר לטיפול. גם לרופאי השינה חשיבות בקידום המודעות לאבחנת ישנוניות יתר בקרב עובדי המשמרות ושימת לב לסכנות הטמונות בכך.