עישון סיגריות נרכש לרוב עד גיל 21. על פי דו"ח שר הבריאות האחרון, כ-23.3 אחוז מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל מעשנים, עם עדות לעישון בולט יותר בקרב גברים באוכלוסייה הערבית בהשוואה ליהודית (52.2 אחוז לעומת 28 אחוז, בהתאמה). לעומת זאת, בקרב נשים בולט יותר עישון באוכלוסיה היהודית מאשר הערבית (16.1 אחוז לעומת 9.7 אחוזים, בהתאמה).
העישון, מעבר להיותו גורם סיכון מרכזי, הוא למעשה התמכרות לניקוטין, ועל מנת לטפל בו כהלכה, מומלץ לשלב הכוונה התנהגותית ביחד עם טיפול תרופתי.
קיימים כמה אספקטים בהכוונה להפסקת עישון: 1. התערבות קצרה מומלצת על ידי הצוות הרפואי להכוונה להפסקת עישון; 2. טיפול התנהגותי אפקטיבי בהפסקת עישון; 3. טיפול תרופתי מומלץ בהפסקת עישון.
בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים רבים בנושא מניעה וגמילה מעישון. בעקבות המידע הרב שנאסף בנושא הטיפול ההתנהגותי, הטיפול התרופתי והשילוב בין השניים, עודכנו ההתוויות הקליניות שפרסמו משרד הבריאות האמריקאי1, ה2-NICE, משרד הבריאות בניו זילנד3, כוח המשימה לרפואה מונעת בעריכת חוה טבנקין4 ושירותי בריאות כללית5. להלן הנקודות העיקריות שהודגשו בפרסומים אלה והאסטרטגיות הטיפול העיקריות המופיעות בהם.
שינוי התנהגות בריאותית
בראייה רחבה, מוטיבציה לשינוי התנהגות בריאותית בכלל והפסקת עישון בפרט מורכבת משלושה מאפיינים:
1. מידת החשיבות שהמטופל מקנה לשינוי (Importance).
2. מידת האמונה ביכולת בשינוי - מסוגלות עצמית (Self efficacy).
3. מידת המוכנות ((Rediness שהמטופל מקנה לשינוי.
מטרת התערבות ההתנהגותית היא להגביר את מידת החשיבות והאמונה ביכולת לגמילה אצל המעשן, על מנת שתיווצר אצלו מוכנות לשינוי.
להלן מספר שיטות אפשריות להתערבות לגמילה מעישון במסגרת הטיפול הרפואי בקהילה או במסגרת אשפוזית:
הראיון המוטיבציוני
הראיון המוטיבציוני6 - שיטה זו יכולה לעמוד בפני עצמה או להשתלב עם השיטות שיפורטו בהמשך. עקרונותיה הם:
א. גישה אמפתית - הכרה בקושי האפשרי בשינוי, תוך תמיכה באוטונומיה של המטופל לבחור או לדחות את השינוי תוך קבלה של אמביוולנטיות כלפי השינוי וקביעת סדר יום משותף.
ב. התמודדות עם התנגדויות - הבנה שהתנגדות היא חלק אפשרי בתהליך, התמודדות אפשרית על פי עקרונות של קביעת סדר יום משותף, קבלת אוטונומיית הבחירה של המטופל ורכישת מיומנות תקשורת להתמודדות איתה (OARS).
ג. תמיכה במסוגלות עצמית - סיוע למעשן לזהות ולהסתמך על הצלחות העבר שלו, אם בנסיונות גמילה קודמים או בהצלחות בתחומים אחרים, בחינת פתרונות בסיעור מוחות משותף למטופל והמטפל, הערכה משותפת של יתרונות וחסרונות השינוי ומתן לגיטימציה לחששות בשינוי.
עקרונות התערבות על פי שיטת A5
עקרונות התערבות על פי שיטת A51,4 - שיטה זו היא המוכרת והוותיקה ביותר ותיארה לראשונה תורה סדורה להכוונה לשינוי התנהגותי בכלל והפסקת עישון בפרט, תוך הסתמכות על התיאוריה של שינוי בשלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה7. החיסרון העיקרי שלה, לתפישת חלק מהקלינאים, הוא הקושי ביישומה והסרבול היחסי שלה בהשוואה לשיטות אחרות. למרות זאת, כבודה במקומה מונח והיא מהווה חלק מההמלצות של מספר איגודים.
Ask - שאל על מצב העישון בכל הזדמנות ותעד את סטטוס העישון בתיק הרפואי.
Advise - יש לייעץ להפסיק לעשן ועל המלצה זו להינתן באופן בהיר, ברור ואמפטי. יש לתעד המלצה זו בתיק הרפואי.
Assess - יש להעריך מוכנות להפסקת עישון ולייעץ בהתאם למידת המוכנות להפסקת עישון.
למעשה, בשלבים אלה מומלץ להעריך, בנוסף לבשלותו של המעשן למהלך גמילה מעישון, מספר משתנים נוספים כגון: מידת המוטיבציה לגמילה מעישון, מידת האמונה ביכולת להפסיק לעשן, הערכה של מידת ההתמכרות על פי סולם פגרסטרום - השיטה המועדפת לגמילה. כמו כן, רצוי להעריך גורמים נוספים כמו חשש מעלייה במשקל, חשש מתסמיני גמילה, סביבה תומכת במהלך של גמילה וכן שייכות לקבוצת אוכלוסיה הדורשת התייחסות מיוחדת כגון בני נוער או נשים בהריון.
Assist - עקרונות ההכוונה בגמילה מעישון:
א. יש לקבוע יום הפסקה. מיום זה אין מעשנים אפילו סיגריה אחת. מיום זה מומלץ להסיר מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. בנוסף, בהתאם ליום ההפסקה שנקבע, שימוש בתכשירים תרופתיים שונים: תחליפי ניקוטין שימוש מיום ההפסקה ותרופות מרשם מסוג זיבן או צ'מפיקס.
ב. הערכה של קשיים סביבתיים וחברתיים הצפויים במסגרת מהלך הפסקת העישון, תוך מתן פתרונות המותאמים לנגמל.
Arrange - זמן קצר לאחר יום ההפסקה מומלץ לערוך ביקור מעקב נוסף, שבמהלכו תיערך הערכה של ההתמודדות בימים הראשונים של המעקב, תוך ניסיון לפתור בעיות כגון תסמיני גמילה. כמו כן, רצוי לערוך ביקור מעקב נוסף מספר שבועות לאחר הגמילה, לשם הערכה נוספת.
הכוונה לגמילה מעישון ABC
הכוונה לגמילה מעישון ABC3,5 - למעשה, התוויות אלו הן פיתוח והפשטה של שיטת 5A ומאפשרות התערבות קצרה וממוקדת יותר, שיכולה להתאים לסביבות מגוונות יותר בגמילה מעישון.
A - בירור מצב העישון (Ask) - יש לשאול כל מטופל האם הוא מעשן, לפחות פעם בשנה.
B - ייעוץ קצר (Brief advice) - יש לייעץ לכל מעשן להפסיק לעשן. מומלץ להדגיש למטופל את נזקי העישון, במיוחד את אלה הרלוונטיים לו, ואת היתרונות שבגמילה עבורו. מומלץ לציין שקיימות כיום שיטות יעילות לגמילה מעישון וניתן לסייע לו בתהליך. אם המטופל אינו מעוניין להפסיק לעשן, אין לדחוק בו או להתווכח איתו, אך מומלץ לנסות להעלות את המוטיבציה שלו בהתאם לעקרונות הראיון המוטיבציוני.
C - תמיכה בתהליך הגמילה מעישון (Cessation support) - הכוונה לגמילה מעישון למעשן המעוניין במסגרת של סדנה, ייעוץ אישי ארוך או התערבות קצרה במסגרת המרפאה, בשילוב תכשירים תרופתיים לגמילה מעישון.
טיפול לגמילה מעישון
כאשר המטופל החליט להפסיק לעשן, מומלץ שיעשה זאת במסגרת סדנה (כיום בסל) או בטיפול פרטני. כמו כן, ניתן להסתייע בקו טלפוני. ככל שעצימות הליווי, התמיכה וההתנהגות גדולה יותר כך אחוזי ההצלחה גדולים יותר, ובשילוב עם טיפול תרופתי או תחליפי ניקוטין הם מגיעים בספרות ל-40-30 אחוז לאחר שנה.
פעמים רבות ניתן לשלב בין סוגי תמיכה שונים כגון סדנה ותמיכה טלפונית לטיפול. אם המטופל אינו מעוניין בתמיכה או שאין אפשרות לקבל אותה, אזי התערבות קצרה על ידי הצוות המטפל (על פי עקרונות 5A ו-ABC) כפי שפורטו לעיל.
באופן כללי יש להדגיש את הנקודות הבאות1:
א. ייעוץ והכוונה לגמילה מעישון הוא משמעותי ויש בו יתרון רב בשילוב עם תרופות המסייעות לגמילה מעישון.
ב. כיום יש אפשרות רחבה יותר לטיפול תרופתי במעשן. בעקבות מספר מחקרים יש עדויות הולכות וגוברות על יעילות של שילוב בין תכשירים שונים בגמילה מעישון. כלומר, לרשות המטפל עומד מגוון אפשריות טיפול מוכחות ורחבות יותר מאשר בעבר.
ג. מדיניות לאכיפה וטיפול בגמילה מעישון הנתמכת על ידי קובעי מדיניות הבריאות מעלה את הסיכוי לניסיון לגמילה מעישון והצלחתו. לדוגמה, כיסוי ביטוחי לתכניות לגמילה מעישון מעלה את הסיכוי שמעשן ינסה להפסיק לעשן, וככל הנראה גם יעלה הסיכוי להצליח בכך.
ד. בשנים האחרונות נעשה צעד ראשון חשוב ומבורך בנושא עם כניסתן לסל הבריאות של סדנאות לגמילה מעישון וטיפול תרופתי מסוג זיבן וצ'מפיקס הניתנים במסגרת הסדנה. בהמשך יש לקוות שהסל יכסה בצורה דומה טיפול אישי ותחליפי ניקוטין להשלמת הארסנל הטיפולי בגמילה מעישון.
עיקרי ההמלצות לטיפול תרופתי במעשן
1. יש מקום להמליץ על טיפול תרופתי בגמילה מעישון בכל ניסיון לגמילה, אלא אם קיימות התוויות נגד רפואיות או שאין מספיק מידע לגבי יעילות הטיפול בקבוצות שונות כגון: נשים הרות, בני נוער, "מעשנים קלים" ולגבי מוצרי טבק שאינם סיגריות. בקבוצות אלו יש מקום לשיקול קליני של המטפל, בהתאם לנסיונו ולמצב המטופל.
2. החלטה על הטיפול תרופתי לגמילה מעישון תתבסס על העקרונות הבאים:
א. התאמה רפואית של התכשיר למטופל, בהתחשב בהתוויות נגד ותופעות לוואי אפשריות.
ב. היכרות של המטפל עם התכשיר ומידת המיומנות שיש לו בנושא.
ג. בחירת המטופל בתכשיר שהוא צפוי להתמיד בנטילתו באופן האופטימלי.
ד. מחיר התכשיר.
ה. יעילות התכשיר הצפויה.
ו. התוויה יחסית לשימוש בתכשיר
3. טיפול תרופתי לגמילה מעישון - תרופות קו ראשון:
א. SR Bupropion (זיבן) למשך חודשיים עד שישה חודשים. התרופה דורשת מרשם בישראל.
ב. Varenicline (צ'מפיקס) למשך שלושה עד שישה חודשים. התרופה דורשת מרשם בישראל.
ג. תחליפי ניקוטין שאינם דורשים מרשם בישראל:
* תכשירים קצרי טווח: גומי לעיסה, לכסנית (סוכריית מציצה) ומשאף.
* תכשירים ארוכי טווח: מדבקת ניקוטין.
(טיפול של בין חודשיים לשישה חודשים).
4. מומלץ לשלב מדבקת ניקוטין יחד עם תחליפי ניקוטין מהירי פעולה, כגון גומי לעיסה. או לכסנית ניקוטין. כמו כן ניתן לשלב מדבקת ניקוטין עם Bupropion SR.
5. למעשנים המוטרדים מעלייה במשקל יש לשקול מתן של Bupropion SR ו/או תחליפי ניקוטין מסוג גומי לעיסה או לכסניות ניקוטין. |
ד"ר שני אפק, יועץ מדעי לגמילה מעישון, שירותי בריאות כללית; יו"ר החברה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל (הר"י); יועץ למניעה וגמילה מעישון, האגודה למלחמה בסרטן
רשימת מקורות
1. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2008 May.
2. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).2008.
3. Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. 2007.
4. המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת. בעריכת פרופ' חווה טבנקין. איגוד רופאי המשפחה. נספח 12, נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה, ד"ר עמית רותם וד"ר אפק שני. 2008, עמודים 87-106.
5. המלצות מקצועיות להתערבות ראשונית בגמילה מעישון לצוות המרפאה, שירותי בריאות כללית, 2010
6. Miler WR, Rollnik. Motivational Interviewing: preparing people to change. NY: The Guilford Press; 2002.
7. Prochsaka JO, Velicer WF, Diclemente CC& Fava J. Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol. 1998;56: 520-8.