הפלרת מי השתייה - הישג משמעותי לבריאות הציבור

הפלרת מי השתייה נמצאת על סדר היום של אנשי בריאות הציבור בעולם יותר מ-60 שנה. במהלך השנים הצטבר מידע רב, יציב, בעל מהימנות ותוקף גבוהים על אודות ההשפעות המיטיבות של תוספת פלואור למי השתייה למניעת עששת בקרב ילדים ומבוגרים כאחד. מאז שהוחל בהפלרת מי השתייה בארצות הברית, בשנות ה-40 של המאה הקודמת, נאגר מידע רב על מידת בטיחותה של השיטה ונערכו חישובי עלות-תועלת שהצביעו על יעילות גבוהה ושוויונית לגבי כל רובדי האוכלוסיה.

כיום, השיטה מונהגת בכ-60 מדינות מארצות אירופה המשתייכות לשוק האירופאי המשותף ומחוצה לו, ארצות מפותחות ומתפתחות רבות אימצו את השיטה ומאות מיליוני תושבים נהנים מאספקת מים מועשרים בפלואוריד. בשנת 2002, כשני שלישים מאוכלוסיית ארצות הברית (כ-170 מיליון תושבים) קיבלו אספקת מים מופלרים. בישראל, כ-68 אחוז מהתושבים נהנים מאספקת מים מופלרים.

פלואור הוא יסוד הלוגני אוניברסלי המצוי באופן טבעי בריכוזים שונים בקרקע, במים ובאוויר. מקור אספקת הפלואור העיקרית לבני האדם היא ממי השתייה. קיימות רצועות גיאוגרפיות כמו הרצועה המשתרעת לאורך עמק הירדן-סודן-אתיופיה-אוגנדה-קניה-טנזניה, חלקים בדרום ארצות הברית, בדרום אירופה ובדרום ברית המועצות לשעבר, הודו וסין, שבהם ריכוז הפלואור הטבעי במים הוא גבוה במיוחד, עד 45 מ"ג/ליטר ויותר.

החשיפה הנשימתית לפלואור המצוי באוויר היא בדרך כלל בריכוזים נמוכים מאוד הנעים בסביבות 1.9-0.05 מק"ג/מ"ק. במקומות שבהם יש ייצור ושימוש בדשנים על בסיס זרחן, שימוש בפחם עתיר פלואור לשריפה וחימום ביתי, ובמקומות עם פעילות וולקנית, ריכוזי הפלואור באוויר יכולים להיות גבוהים משמעותית. בסין נמדדו ריכוזים של 46-16 מק"ג/מ"ק של פלואור באוויר.

בעוד שההימצאות הטבעית של פלואור במוצרי מזון ומשקאות היא לרוב בריכוזים נמוכים מאוד, תיתכן חשיפה מוגברת לפלואור עקב שימוש במוצרים דנטליים המועשרים בפלואור לצורך הפחתת היארעות עששת השן. משחות שיניים מכילות פלואור בריכוז של 1.5-1 גרם/ק"ג. תמיסות מי פה וג'ל למריחה על השיניים מכילות 24-0.25 גרם/ק"ג פלואור וטבליות פלואור הן במינונים של 1.0-0.25 מ"ג. ההערכה היא כי בליעת משחת שיניים על ידי ילדים יכולה לתרום לתוספת של 0.5 עד 0.75 מ"ג פלואור ליום (האגף לבריאות השן של משרד הבריאות פרסם לאחרונה נוהל מעודכן של "הנחיות לשימוש בתכשירי ובתוספי פלואוריד").

עששת היא מחלה המשפיעה על בריאות התושבים ומהווה בעיה חשובה בבריאות הציבור. בארצות המתועשות, 90-60 אחוז מהילדים בגיל בית ספר סובלים מעששת וגם רובם המכריע של המבוגרים¹. בעת הזו, ברובה של יבשת אפריקה, מחלת העששת היא פחות נפוצה ופחות חמורה, אך לאור השינויים בתנאי המחיה והרגלי התזונה המתרחשים שם, המומחים צופים עלייה ניכרת בהיארעות העששת במדינות מתפתחות רבות. הסיבות העיקריות לעלייה צפויה זו בתחלואה הן הגברת צריכת הסוכר וחשיפה בלתי מספקת לפלואוריד¹.

פלואור - היסטוריה קצרה

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה היא דוגמה קלאסית לתצפיות קליניות שהובילו למחקרים אפידמיולוגיים, שהובילו לתכניות התערבות קהילתיות של אנשי בריאות הציבור. הכל החל עם הגעת ד"ר מקיי בשנת 1901 לאזור קולורדו, שם פתח את מרפאת השיניים שלו. מקיי הבחין בהכתמה חומה קבועה של השיניים של רבים מתושבי האזור. תופעה זו כונתה בפיו "הכתמה חומה של קולורדו" (Colorado brown stain) ובהמשך כונתה "זיגוג מנומר" (mottled enamel). ברבות השנים, המינוח להשפעת מינון היתר שונה לפלואורוזיס (fluorosis).

לאחר שנות מחקר שטח ושיתוף פעולה עם חוקרים נוספים, הסיק מקיי שקיים מרכיב שלא זוהה במי השתייה והוא זה הגורם לתופעה. במקביל, הבחין כי השיניים המוכתמות עמידות יותר בפני פגעי העששת². בשנת 1931, בעקבות בדיקות מים של כימאי (Churchill) מחברת Aloca לייצור סירי אלומיניום שפעלה באזור, התבססה הדעה שהפלואור הוא הגורם האטיולוגי להכתמת השיניים. באותו זמן הוכח קיום קשר של יחס הפוך חזק בין הימצאות פלואורוזיס והימצאות עששת השן³.

פלואור - יעילות ובטיחות

בשנת 1945 הוחל במחקר "מקרה-ביקורת" עתידני שבו השוו את שיעור הימצאות העששת בקרב תושבי ארבע ערים בארצות הברית שמי השתייה שלהן הופלרו לריכוז של 1.2-1.0 מ"ג/ליטר, עם תושבי ארבע ערים סמוכות שקיבלו מי שתייה טבעיים עם רמות פלואור נמוכות. אחרי כ-15 שנות מעקב ובדיקות, נמצא ששיעור הימצאות העששת פחת ב-70-50 אחוז בקרב ילדי הקהילות שניזונו ממים מופלרים^4,5.

בשנת 1962 נוסחה המלצת משרד הבריאות האמריקאי⁶ לגבי הריכוז המיטבי הרצוי של פלואור במי השתייה ונקבע כי הוא צריך לעמוד על 1.2-0.7 מ"ג/ליטר ועל הרשויות המוסמכות המופקדות על הנושא, לפקח ולבקר כי אספקת הפלואור במי השתייה היא בטווח המומלץ והבטוח. ועדות המומחים והמחקרים בעולם בנושא מדגישים כי הפלרה (מלאכותית) היא למעשה התאמה של ריכוזי הפלואוריד המצויים במים בעולם באופן טבעי, בהיות הפלואור יסוד אוניברסלי נפוץ בטבע^6,7.

מחקרים נוספים מצביעים באופן מבוסס, עקבי ומכריע על הבטיחות והיעילות שבהפלרת מי השתייה בשמירה על בריאות הפה והשיניים של ילדים ומבוגרים (מניעת עד 65 אחוז מהחורים בשיני החלב ועד 35 אחוז בשיניים הקבועות). מקובל לומר שכ-40-20 אחוז מהיארעות העששת נמנעת בעקבות הפלרת מי השתייה, גם בעידן זה של זמינות פלואור ממקורות נוספים.

בנוסף לכך, חישובי עלות-תועלת (Cost-Effectiveness) מראים כי ההפלרה היא אמצעי יעיל מבחינת בריאות הציבור למניעת פגיעה בבריאות הפה והשן. הערכת עלויות הפלרת מי השתייה היא בשיעור של כחצי דולר עד שלושה דולרים לשנה לאדם. כל דולר המושקע בהפלרה יחסוך כ-38 דולר מעלויות טיפולי שיניים עתידיים^8,9.

יש הסכמה מקיר לקיר על חשיבות הפלרת המים. ה-CDC (Center for Disease Control and Prevention), טוען שהפלרת מי השתייה היא אחד מעשרת ההישגים של בריאות הציבור במאה העשרים¹⁰. איגוד רופאי השיניים האמריקאי, ADA ((American Dental Association, טוען שההפלרה היא האמצעי הבודד החשוב ביותר למניעת עששת. דעותיהם של המומחים האירופאים דומות לאלו של עמיתיהם האמריקאים ואנשי ארגון הבריאות העולמי (WHO (World Health Association וה-ADA^7,9,12. בשנת 2005, בכינוס של אנשי בריאות הציבור והשן מארצות השוק האירופאי המשותף, בחסות החברה הבריטית להפלרה (BFS (British Fluoridation Society, הובעה ההכרה בתפקידה המרכזי של ההפלרה בהפחתת וצמצום שיעורי העששת ובחיסכון במשאבים ציבוריים (חיסכון בטיפולי שיניים, הפחתת מספר הסטודנטים לרפואת שיניים וסגירת אוניברסיטאות).

מי נהנה מההפלרה

למרות השיפור המתמיד במניעת וצמצום שיעורי העששת בעולם, העששת מהווה עדיין בעיה בקרב אוכלוסיות גדולות ובעיקר באוכלוסיות חלשות⁷. עובדה זו הביאה להפעלת תכנית "Healthy People 2010" של ה-CDC שהציבה בין מטרותיה להגיע עד שנת 2010 לשיעור של לפחות 75 אחוז מהאוכלוסיה שתיהנה מיתרונות אספקת מים מופלרים בריכוז מיטבי¹¹.

בארצות השוק המשותף באירופה יש כ-12 מיליון תושבים הנהנים מיתרונות ההפלרה דרך המים. באוסטריה, בצ'כיה, בצרפת, בגרמניה, בהונגריה, בסלובקיה, בספרד ובמדיניות אירופאיות אחרות בחרו לספק את הפלואור לאוכלוסיה דרך מלח הבישול או כתוסף לחלב¹³.

מדירוג של מצב העששת בילדים בני חמש עד שבע שנים באירופה עולה כי ילדי אירלנד נמצאים במצב הטוב ביותר וייתכן כי ממצא זה קשור לכך שבאירלנד מפלירים את מי השתייה משנת 1964 וכיום נהנים מההפלרה כ-65 אחוז מהאוכלוסיה¹⁴, בארצות הברית נהנים מההפלרה כ-170 מיליון איש ובישראל כ-68 אחוז מהאוכלוסיה.

האם ההפלרה קשורה לסיכונים בריאותיים?

ממשלת בריטניה מינתה ועדת מומחים¹⁴ מאוניברסיטת יורק בבריטניה, לבחון את סוגיית ההפלרה. הוועדה סקרה כאלף מחקרים שפורסמו במהלך השנים ברחבי העולם ופרסמה את מסקנותיה שעיקרן הוא:

1. הפלרת מי שתייה מפחיתה את היארעות עששת השיניים בכ-15 אחוז.
2. לא נמצא מידע מדעי אמין הקושר בין הפלרה ובעיה רפואית כלשהי.
3. הפלרה בריכוזי פלואוריד גבוהים קשורה לסיכון מוגבר לפלואורוזיס כבעיה אסתטית של השיניים (סיכון זה עלול להיות גבוה יותר באזורים שבהם רמות הפלואור הטבעיות במים גבוהות, לעומת הסיכון הנמוך יותר באזורי הפלרה מלאכותיים).

בשנת 2006, הסוכנות להגנת הסביבה האמריקאית, EPA (Environmental Protection Agency), פרסמה סקירה על אודות פלואור במי השתייה, שבחנה את הרעילות האפשרית דרך עיון בנתונים האפידמיולוגיים והקליניים שהצטברו בנושא, מאז שפורסם הדו"ח הקודם שלה בשנת 1993. הוועדה קבעה פה אחד כי יש לשנות את תקן רמת הפלואור המותרת במי השתייה (MCLG (Maximum Containment Level Goal לרמה נמוכה יותר מהתקן הנוכחי העומד על 4 מ"ג/ליטר, שכן התקן הנוכחי מציב ילדים בסיכון לפתח פלואורוזיס שן קשה ואינו מבטיח להם הגנה מפני שברים.

דו"ח זה ומחקרים נוספים מדגישים כי ההשפעות השליליות של הפלואור על הבריאות מתרחשות רק בעקבות חשיפות לאורך שנים ארוכות לריכוזי פלואור גבוהים, מעל 10-4 מ"ג/ליטר, באזורים עם ריכוזי פלואור טבעי גבוהים בקרקע ובמים ובחשיפות תעסוקתיות ייחודיות (מכרות, תעשיית מתכות) ולא עקב שימוש בפלואור במינונים המקובלים לצורכי מניעת עששת השן.

הסוכנות האמריקאית הוסיפה ופרסמה ממצאים פרטניים לפי מערכות גוף ובעיות רפואיות שיוחסו לתוספת הפלואור למי השתייה:

פלואורוזיס השן - תופעה עם קשר מנה-תגובה. עיקר השפעת החשיפה הוא עקב מינון יתר של פלואור. התופעה מתבטאת בבעיה אסתטית לא חמורה.

פלואורוזיס של השלד - קיימת הערכה שבאזורים נרחבים בהודו ובסין, מיליוני אנשים סובלים מתופעה זו אך מדובר באזורים אנדמיים שבהם ריכוזי הפלואור הטבעיים בקרקע ובמים הם גבוהים במיוחד, מעל 10 מ"ג/ליטר.

שברים בעצמות - במספר מחקרים אפידמיולוגיים נצפה סיכון מוגבר לשברים בעצמות. כשהשוו אוכלוסיות חשופות לריכוזי פלואור של 4 מ"ג/ליטר ויותר (בעיקר כטיפול לאוסטיאופורוזיס), בהשוואה לחשיפה לרמה של 1 מ"ג/ליטר, נמצא שתוספת פלואור יכולה להגביר את מסת העצם אך זו מסתברת כחלשה יותר ליחידת נפח.

מערכות רבייה - מחקרים בחיות מעבדה בנוגע להשפעות שליליות של פלואור על מערכות הרבייה (הפלות ספונטניות או קשר עם מומים מולדים) שללו קיום קשר סיבתי בין צריכת מי שתייה מופלרים וקבעו שאלה עלולים להתרחש רק בריכוזים גבוהים מאוד, שלא סביר שהאוכלוסיה האמריקאית עלולה להיחשף אליהם. מחקרים אחרים שללו קיום קשר סיבתי בין צריכת מי שתייה מופלרים והפלות ספונטניות או מומים מולדים ובעיות התפתחותיות אחרות.

רמת משכל - מספר מחקרים מסין דיווחו על רמת משכל (IQ) נמוכה יותר בילדים חשופים לרמות פלואור בטווח הריכוזים 4-2.5 מ"ג/ליטר.

השפעות אנדוקריניות - רוב ההשפעות שנצפו היו בעקבות חשיפה לרמות פלואור גבוהות והיו בעיקר תת קליניות ללא השפעה שלילית על בריאות הנחקרים.

פרט למאמרי תיאור-מקרה ובחיות מעבדה בחשיפות לריכוזי פלואור גבוהים מאוד, לא נמצאו מחקרים על השפעת הפלואור על מערכת העיכול, הכליות, הכבד והמערכת החיסונית בבני אדם.

תורשה וקרצינוגניות - ממצאי המחקרים על רעילות הפלואור על החומר התורשתי והקרצינוגניות (genotoxicity and carcinogenicity) של הפלואור מעורבים וסותרים. מחקר בודד¹⁵ שטען לקשר אפשרי עם היארעות סרטן העצם (Osteosarcoma) לא אושר במחקר חוזר.

מחקרים אפידמיולוגיים אחרים לגבי הקשר בין היארעות סוגי סרטן שונים וחשיפה לפלואור ממי השתייה לקו במגבלות מתודולוגיות מהותיות והיו בעלי מסקנות סותרות ומנוגדות. כך גם לגבי הפוטנציאל של הפלואור לקדם תהליכים סרטניים באופן כללי¹⁶.

המסקנה העולה מהממצאים הנ"ל היא כי לא נמצא ביסוס מדעי לטענות ולחששות לגבי סיכוני הפלרת מי השתייה כסיבה לפלואורוזיס של העצמות, שברים פתולוגיים באגן ובעצמות אחרות, או כגורמים אטיולוגיים של מחלות ממאירות למיניהן¹⁴.

פלואור וישראל

בישראל, הוחל בהפלרת מי השתייה בשנת 1982 בירושלים ובשנת 1983 בקיבוץ עין החורש. כיום, כ-68 אחוז מתושבי המדינה מקבלים אספקת מים מופלרים¹⁹.

בסקר משנות ה-70 בילדים יהודים בגיל 12 בבתי ספר ברחבי הארץ, נמצא כי בצפון הארץ ריכוז הפלואור הטבעי במים נמוך יותר מאשר בדרומה ושיעור היארעות העששת בילדים נמצא ביחס הפוך לרמת הפלואור הטבעי במי השתייה¹⁷. מחקרים אפידמיולוגיים נוספים חיזקו את ההכרה בתרומת הפלרת מי השתייה להפחתה בשיעורי העששת בישראל¹⁸.

ועדת נתניהו, שבדקה את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל (בשנת 1990), המליצה על האצת תהליך אספקת מי שתייה מופלרים בכל הארץ ועל עיגון חקיקתי את חובת הרשויות לעשות כן²².

בשנת 1998 אישרה ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, תקנה המחייבת את ספקי המים להפליר את המים המסופקים ליישובים בני 5,000 תושבים ומעלה²⁰.

בעת דיון בבית המשפט העליון (בשנת 2002), בעתירה נגד ההפלרה, יעצו השופטים לעותרים למשוך את עתירתם ולבסס את טיעוניהם הבריאותיים והסביבתיים על מחקרים מדעיים שיוכרו בקהילה המדעית.

בשנת 2005, תת הוועדה הכימית של הוועדה לעדכון תקנות איכות מי השתייה - ועדת עדין - הביעה את תמיכתה בהמשך חובת ההפלרה²¹ ובמקביל המליצה על תקצוב מחקר ארוך טווח ועל דיון נוסף בנושא ההפלרה מחובה בעוד כחמש שנים.

לסיכום, הפלרת מי שתייה מתבררת כשיטה בטוחה ויעילה למניעת והפחתת עששת השן באוכלוסיה, עם חישובי עלות-תועלת חיוביים, ולכן יש לפעול לקידום הידע ומודעות הציבור לנושא ולהגברת יישומו.

במהלך המאה ה-20 נצפתה הפחתה בשיעורי היארעות העששת בעולם, בעיקר במדינות שבהן נקטו באמצעים לאספקת פלואור לתושבים, אך מחלה זו, שהינה ברת מניעה, עדיין נפוצה מאוד. למרות ההסכמה הכלל עולמית על ההשפעה המיטיבה של ההפלרה על בריאות השן, בעולם ובארץ, חסר מידע באיכות מדעית גבוהה מספיק לשלילה מוחלטת וחד משמעית של השפעות בריאותיות שליליות אפשריות לטווח הארוך. המידע על אודות אלטרנטיבות ואסטרטגיות מניעת עששת אחרות (כדורי פלואור, משחות שיניים המכילות פלואור, הפלרת מלח וחלב ועוד) לוקה אף הוא בחסר.

גופים מחקריים יוקרתיים וגם המחבר מצטרפים להמלצות על המשך המאמצים להסרת המחסומים להרחבת ההפלרה וצמצום ההתנגדויות לנושא, תוך המשך חקירת הנושא מכל היבטיו והקצאת משאבים ותקציבים ראויים לתכניות קידום בריאות, להקצאת כוח אדם מקצועי ומיומן לתפעול מערכות ההפלרה וחיזוק מערכות הפיקוח והבקרה על אספקת הפלואוריד במינונים הבטוחים.

ד"ר חיים רוטברט, משרד הבריאות


רשימת מקורות: