נגעים בעור וטפולות העפעפיים שכיחים מאוד ויכולים להיות אחד ממגוון רחב. נגעים אלה יכולים להיות דלקתיים, גידולים שפירים, גידולים טרום סרטניים או גידולים ממאירים. לא נתיימר בסקירה קצרה לכסות את הנושא הרחב הזה אך ננסה להכיר את הנגעים השונים ולסכם את הקווים המנחים אותנו בטיפול בנגעים השונים באזור הפריאוקולרי (periocular).

רוב הגידולים סביב העיניים הם גידולים שפירים, אולם על פי עבודות שונות, 20-15 אחוז מהגידולים הם ממאירים. האבחנות ההיסטולוגיות של הגידולים סביב העיניים ושכיחותם מופיעות בטבלה 1.

למוצא ולמיקום הגיאוגרפי השפעה רבה על שכיחות הופעת גידולים. אין בנמצא נתונים ספציפיים לגבי שכיחות הגידולים סביב העין בישראל, אך לא מן הנמנע כי בשל העובדה שאוכלוסיית ישראל מורכבת מקבוצות אוכלוסיה גדולות בעלי עור בהיר שהיגרו לישראל ובשל קרינת השמש החזקה, גידולים כגון solar keratosis, (SCC) squamous cell CA ו-(BCC) basal cell CA באזור הפריאוקולרי שכיחים יותר בישראל.

הנגעים השפירים השכיחים ביותר שבהם נתקלים רופאי העיניים הם פפילומות, כלזיון, epithelial inclusion cyst, seborrheic keratosis ו-apocrine hydrocystoma. הנגעים הטרום סרטניים השכיחים הם Aactinic keratosis keratoacantoma ו-bowen's disease. הנגעים הממאירים הם BCC, SCC mebomian gland CA והאגרסיבי ביותר הוא merkel cell CA.

נגעים שפירים

ברוב המקרים ניתן לבצע אבחנה קלינית של סוג הנגע על פי מראה קליני בלבד. אולם ב-3-1.4 אחוזים מהמקרים, נגע שנחשב על פי בדיקה קלינית לשפיר נמצא כנגע סרטני או טרום סרטני על פי בדיקה היסטולוגית, ומכאן נגזרת הגישה הטיפולית כפי שיפורט בהמשך.

המאפיינים הקליניים של נגעים שפירים - נגעים שפירים בדרך כלל אינם הורסים את טפולות העור (ריסים, שערות ובלוטות) ולרוב אינם מאופיינים בחסר אפיתל או בהתכייבות.

הנגעים השפירים השכיחים הם:

squamous papilloma - הגידול מופיע בדרך כלל בגיל המבוגר, יכול להיות בודד או להופיע כקבוצה, מאופיין בצבע זהה לעור שסביבו עם מראה ססילי או בעל גבעול. הוא יכול להופיע בכל מקום על גבי העור הקשקשי של העפעף, כולל שפת העפעף. בשני אחוזים מהמקרים BCC בשלביו הראשונים דומה לפפילומה.

כלזיון (chalazion) - כלזיון הוא נגע דלקתי לימפוגרנולומטוטי של בלוטת ה-mebomian או הבלוטה על שם Zeis. הוא מופיע כנגע כרוני בעפעף, ועל פי מידת הדלקת סביבו ובעומקו, צבעו נע בין צבע העור לצבע אדום. נגעים המופיעים בחלק הפנימי של העפעף אינם משפיעים על העור שנראה בדרך כלל שמור, אך נגעים שטחיים עלולים לגרום לאי סדירות ואף לכיב על פני העור. גם כאן בדומה לפפילומה, BCC בשפת העפעף בשלביו הראשונים וכן mebomian gland CA יכולים להיות מאובחנים בטעות ככלזיון. שיעור האבחנה המוטעית עומד על 1.4 אחוזים.epidermal inclusion cyst - ציסטות אלו מופיעות כגושים עגולים המלאים בקרטין ומצויים מתחת לעור. הציסטות צוברות קרטין ונוטות לגדול. שיעור האבחנה המוטעית הוא 1.5 אחוזים.

seborrheic keratosis - זהו גידול שפיר שכיח ביותר במבוגרים. הנגע נראה כמו רובד הדבוק לאפידרמיס והוא מעט מורם בעל מראה קשקשי שומני עם דרגות שונות של פיגמנטציה. בשל הפיגמנטציה ניתן לטעות בין seborrheic keratosis ל-BCC pigmented או במקרים נדירים למלנומה.

apocrine hydrocystoma - אלו הן למעשה בלוטות זעה או בלוטות Moll אשר נסתמו והתנפחו. מיקומם האופייני הוא לאורך שפת העפעף, בדרך כלל באזור הקנטוס הלטרלי או המדיאלי. דופן הציסטה דק מאוד ושקוף.

האם יש צורך בשליחת נגעים אשר נראים שפירים והוסרו במרפאה לבדיקה היסטולוגית? כפי שציינו קודם, על פי עבודות שונות, 3-1.4 אחוזים מהנגעים אשר קלינית נראו שפירים התבררו לאחר בדיקה היסטולוגית כנגעים ממאירים, לרוב BCC (תמונות 1-2), ולכן מומלץ תמיד לשלוח נגע שהוסר במרפאה לבדיקה היסטולגית. מקרה יוצא דופן הוא הכלזיון אשר ממנו נוקז החומר הדלקתי האופייני. אולם, אם לא מופיע חומר כזה, מומלץ לשלוח את הקופסית לפתולוגיה לשלילת BCC או mebomian gland CA. מובן שבמקרה של כלזיון חוזר כדאי תמיד לשלוח את הנגע לבדיקה היסטולוגית.

תמונה 1. מימין, נגע פיגמנטרי שקיים מזה מספר שנים בעפעף תחתון שמאלי, נראה כנבוס גדול. לאחר כריתה אובחן כ-BCC פיגמנטרי

תמונה 2. נגע פיגמנטי לא גדול על שולי העפעף התחתון הימני, קיים מזה מספר שנים, שוב זוהה כנבוס. לאחר כריתתו אובחן כ-BCC

האם יש צורך להסיר כל נגע בעפעף? עובדה היא כי גם קלינאים מנוסים יכולים לטעות באבחנה בין נגעים שפירים לממאירים. הטעות עשויה להתרחש במיוחד בנגעים קטנים. על פי עבודות שונות נמצא כי קיימת קורלציה בין גודל הגידול לטעות באבחנה. ככל שהנגע הממאיר קטן יותר, כך יש סבירות גדולה יותר לטעות באבחנה ולפרשו קלינית בטעות כנגע שפיר. רוב הגידולים הממאירים אשר מאובחנים קלינית בטעות כנגעים שפירים קטנים מ-3 מ"מ. ההסבר לכך הוא כי בשלבים המוקדמים, המאפיינים הממאירים כגון התכייבות, הרס טפולות, טלנגיאקטזיות ואי סדירות של השוליים, לא באים עדיין לידי ביטוי.

מכאן ניתן לנקוט בשתי גישות. על פי הגישה הראשונה, יש להסיר כל נגע היות שקיים אחוז לא מבוטל של טעות באבחנה. גישה זו היא מעט טוטאלית וחסרונה במשאבים הנדרשים ליישומה לאור השכיחות הגבוהה של נגעים בעפעפיים ואי הנוחות לחולים.

על פי הגישה השנייה, המקובלת יותר, ניתן להסתפק במעקב בלבד אחרי חלק מהנגעים שלהם מאפיינים טיפוסיים של גידול שפיר. נגעים שבהם נוטה הכף יותר למעקב כוללים נגעים שהסרתם עלולה בשכיחות גבוהה יותר לגרום לנזק, כגון נגעים הצמודים למערכת ניקוז הדמעות ונגעים שבהם יש חשש שהסרה כירורגית תגרום לעיוות שפת העפעף. מקרים נוספים שבהם נעדיף מעקב הם מקרים שבהם לחולה סיכון גבוה לדמם ומקרים שבהם החולה עצמו אינו נלהב לעבור ניתוח, ועוד.

חשוב להדגיש כי בדוגמאות שהוזכרו יש לעקוב אחרי הנגע באמצעות מדידות, צילום הנגע בהגדלה גדולה ומעקב תקופתי לתקופה ארוכה תוך השוואה למדידות או לצילום. אם מופיעה גדילה של הנגע או שינוי במאפייניו, יש לכרות אותו ולשלוח לבדיקה היסטולוגית. עצם גדילת הנגע מבליטה לעתים את המאפיינים הקליניים של הגידול הממאיר שיבדיל אותו מנגעים שפירים. החיסרון בגישה זו הוא כמובן באיחור באבחנה במקרים מסוימים של נגעים ממאירים שמאפייניהם לא באו לידי ביטוי בשלבים המוקדמים. במקרים של חשד להיענות נמוכה למעקב קבוע וממושך, לא מומלץ לנקוט שיטה זו.

גידולים טרום סרטניים

גידולים אלה אינם גידולים סרטניים לכשעצמם אך אם לא יטופלו בזמן, הם עלולים לעבור טרנסופרמציה ל-SCC. גידולים אלה כוללים actinic keratosis, keratoacntoma וbowen's disease-.actinic keratosis (או בשמו האחר solar keratosis) - גידול שכיח המופיע באזורים חשופים לשמש אצל אנשים בעלי עור בהיר. אף על פי שיש תכונות אופייניות לנגעי actinic keratosis כגון יובש, קשקשים, חספוס או אדמומיות, לא כל הנגעים נראים אותו דבר. לעתים קל יותר למשש את הנגעים מאשר לראותם. נגעים מסוימים דומים במישוש לנייר זכוכית, ונגעים אחרים יכולים להיראות כבליטות אדומות או כקרומים בגווני אדום-חום או שחור-צהוב. השכיחות לטרנספורמציה ממאירה באדם עם נגעים מרובים לאורך זמן עומדת על שישה אחוזים עד 12 אחוז ולכן הטיפול בהם הכרחי.

bowen's disease) BD) - למעשה מצב של carcinoma in situ שבו מופיעה אטיפיה בכל שכבות האפיתל ללא חדירה של ממברנת הבסיס. קלינית, הגידול נראה כמו רובד אובלי אדום שאינו נרפא. BD שאינו מטופל עלול להתפתח ל-SCC חודרני.

keratoacntoma) KA) - רוב הרופאים מתייחסים לנגע זה כאל SCC בדרגה נמוכה. KA מתפתח לרוב במהירות בתוך מספר שבועות מנגע קטן אדמדם לנגע גדול (עד מספר ס"מ בגודל). באופן טיפוסי מופיע במרכז הנגע מכתש המלא בקרטין. לעתים הנגע עובר רגרסיה ספונטנית בתוך מספר חודשים.

גישות טיפול בנגעים שנחשדים כטרום סרטניים

באזורים אחרים של העור על פני הגוף ניתן לנקוט בשיטות טיפול שונות ומגוונות לנגעים הטרום סרטניים - טיפולים קלים הן לחולה והן לרופא ומהירים יותר מכריתה כירורגית כגון צריבה חשמלית, טיפול בקריו, לייזר או קילוף (peelling), אולם אחוזי ההצלחה של טיפולים אלה נמוכים יותר מכריתה כירורגית מלאה עם בקרת שוליים. באזור המצח או הלחי, רזרבות רקמת העור גדולות ולא תהיה בעיה בדרך כלל לכרות את הנגע. באזור העין המצב שונה, היות שרזרבות הרקמה קטנות יותר ולכן הדרך הטובה ביותר לטיפול ברוב הנגעים הטרום סרטניים באזור העין היא כריתה כירורגית מלאה עם בדיקת השוליים בזמן אמת.

במקרים שבהם קיימים נגעים מרובים ומפושטים ועל פי ההערכה קשה יהיה להגיע לשוליים נקיים, ניתן לטפל בקרם אלדרה - imiquimode 5% באזורים המרוחקים מהעין כגון הרקה, המצח או הגבה. קרם אלדרה שייך לקבוצת תרופות חדשה הנקראת immune rsponse modifiers ("משני תגובה חיסונית"). מנגנון הפעולה של קרם אלדרה מבוסס על שפעול או גיוס מערכת החיסון של המטופל עצמו לחיסול הנגעים והגידולים. באזור העפעפיים יש דיווחים ספורים על טיפול מוצלח בקרם אלדרה אך אין אישור FDA לטיפול בעפעפיים בשל החשש למגע עם העין. לכן, השימוש בקרם אלדרה בגידולי עפעפיים בלבד הוא מוגבל.

במקרים של חשד לקרטואקנטומה, ניתן בשלבים הראשונים להסתפק במעקב ולהמתין עם הכריתה הכירורגית, כיוון שהגידול יכול לעבור רגרסיה ספונטנית.

גידולים סרטניים

הנגעים הממאירים השכיחים הם BCC, SCC, melanoma ,mebomian gland CA ו-merkel cell CA (בחוברת האחרונה נסקר נושא ה-SCC בפירוט
ו-BCC ייסקר בפירוט באחת החוברות הבאות ולכן יינתן אזכור קצר בלבד לגידולים אלה).BCC (תמונה 3) הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בכל האזור הפריאוקולרי ומהווה מעל 90 אחוז מגידולי העפעפיים הממאירים. מבחינה קלינית, הגידול מסווג על פי מראהו למספר צורות שכיחות: נודולרי, אולצרטיבי, נודלו-אולצרטיבי, פיגמנטרי והסוג האגרסיבי ביותר מסוג מורפאה (morpheaform).

תמונה 3. BCC בעפעף תחתון שמאלי

מבחינה קלינית, הגידול נראה כגוש מורם עם מבנה פניני וטלנגיאקטזיות על פניו. אופייני הופעת כיבים על פני שטח הנגע בגדלים שונים. הגידול הורס את טפולות העור - ריסים, שערות ובלוטות. בסוג האינפילטרטיבי הקרוי מורפאה, הגדילה היא יותר דיפוזית, הגבולות פחות ברורים קלינית והעור אינו רך במישוש. יכול להופיע אקטרופיון של העפעף כתוצאה ממשיכה של הגידול ולא גוש גידולי ברור. גם כאן טפולות העור נהרסות.

הגידול מופיע לרוב בעפעף התחתון (60 אחוז), בקנטוס המדיאלי (25 אחוז), בעפעף העליון (15 אחוז) ובקנטוס הלטרלי (חמישה אחוזים). הגידול גדל לאט אולם במקרים של הזנחה יכול להגיע לממדים גדולים, לגרום להרס אזור נרחב בעפעפיים, להפרעה קוסמטית ובהמשך לחדור לארובה ומשם לסינוסים ולחלל האינטרקרניאלי. במקרים מוזנחים במיוחד ייתכן אף מצב שבו הגידול אינו ניתן לכריתה כירורגית ועלול לגרום למוות. האזור המסוכן ביותר מבחינת חדירה לעומק הארובה ולסינוסים הוא אזור הקנטוס במדיאלי.SCC - שכיחות SCC עשירית מ-BCC אולם הוא גידול יותר אגרסיבי ומסוכן. הוא יכול להתפתח de-novo או להתפתח מגידולים טרום ממאירים כגון actinic keratosis, bowen's diseas. מבחינה קלינית, קשה להבדילו מ-BCC. הגידול יכול לצמוח בצורה אגרסיבית מקומית, או לשלוח גרורות לבלוטות לימפה או לאזורים מרוחקים.

mebomian gland CA (תמונה 4) - הגידול הממאיר השלישי בשכיחותו בעפעפיים ומהווה כאחוז אחד עד שני אחוזים מגידולי העפעפיים. מקורו מתאי בלוטות המבומיאן (mebomian gland) אך יכולים להתפתח גם מבלוטת על שם Zeis, מזקיקי שיער, מהקרונקול ואף מהגבה. בניגוד ל-BCC ול-SCC שכיחות הגידול הזה גבוהה יותר בעפעף עליון בגלל מספרן הרב יותר של בלוטות המבומיאן בעפעף העליון.

תמונה 4. תמונה תחתונה: mebomian gland CA, עפעף עליון מדיאלי. תמונה עליונה, לאחר כריתה רחבה ושחזור






גידול זה נחשב ל"חקיין" כיוון שבמקרים רבים הוא מדמה נגעי עפעפיים אחרים כולל כלזיון, בלפריטיס וגידולים ממקור בלוטת הדמעות. המראה הקליני, כאמור, יכול להיות שונה ממקרה למקרה ונע בין אודם קל והתעבות העפעף ועד לנגע מורם
צהבהב-אדום. בכל המקרים סימן שיכול לרמז על אופיו הממאיר של הנגע הוא איבוד טפולות העור ועיוות העפעף.

בהחלטה על לקיחת דגימה לבדיקה היסטולוגית במקרים של חשד ל-mebomian gland CA, יש לקחת דגימה בעובי מלא של העפעף ולא להסתפק בכריתת העור, וזאת בשל הקושי לזהות את הגידול בפתולוגיה. כמו כן יש לקחת דגימות ממספר אזורים בגלל צורת ההתפשטות החבויה של הגידול. בנוסף יש לשלוח את הדגימה טרייה ולבצע צביעה לשומן לפני הקיבוע באלכוהול.

הגידול נוטה לשלוח גרורת לבלוטות הלימפה בצוואר ולבלוטת הפרוטיד, נחשב לאגרסיבי עם תמותה של עד 38 אחוז בחולים עם סימנים וסימפטומים מעל שישה חודשים. לכן, אבחון מוקדם הוא הכרחי ומציל חיים.

malignant melanoma - גידול נדיר בעפעפיים ולרוב מעורבות העפעפיים משנית להתפשטות מהלחמית או מעור הפנים הסמוך. למלנומה שלושה תת סוגים, lentigo maligna המתפתח מ-hatchinson's freckle באזורים חשופים לשמש, superficial spreding והאגרסיבי מכולם - nodular, עם נטייה לחדירה לעומק העור ומכאן מקדים לשלוח גרורות.

merkel cell CA (תמונה 5) - גידול נדיר, מופיע לרוב באזורים שנחשפו לשמש, בעיקר בפנים, בצוואר וברגליים. הגידול נראה כהרמה לא רגישה, מוצקה, חלקה ומבריקה של העור. מופיע בעיקר באנשים לבנים בעשור השביעי-שמיני לחיים. לגידול נטייה לגדול מהר ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה אך גם לכבד, לעצמות, לריאות ולמוח.

תמונה 5. merkel cell CA




במקרה של חשד לגידול סרטני בעפעף

בכל מקרה של חשד לגידול סרטני בעפעפיים, יש להסיר בהקדם האפשרי את הגידול במלואו עם שוליים בטוחים. כאשר קיים חשד לנוכחות גידול אגרסיבי השולח גרורות, כגון SCC, mebomian gland CA או merkel cell CA, יש לנתח בהקדם האפשרי היות שהגידול עלול להיות קטלני. במקרים אלה אנו ממליצים כי הרופא המאבחן יצור קשר ישיר עם הרופא המנתח על מנת לקצר את זמן ההמתנה לניתוח ולמנוע השתהות מיותרת בנבכי הביורוקרטיה.

במקרים אלה מומלצת כריתה רחבה יותר, לקיחת שוליים רחבים של לפחות 5 מ"מ. במקרי BCC הגדלים לאט יחסית ואינם שולחים לרוב גרורות, גורם הזמן פחות קריטי אולם יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון לגדילה מקומית ולחדירת הגידול לארובה, קרי גידולים גדולים, גידולים הגדלים במהירות וגידולים של אזור הקנטוס, במיוחד המדיאלי, שבמקרים כאלה מומלץ לנתח בדחיפות.

במקרים שבהם הנגע גדול ומצריך כריתה רחבה עם סיכון לתפקוד או למראה העפעפיים, רצוי לוודא את האבחנה טרם הכריתה באמצעות ביופסיה, שאותה ניתן לבצע כבר בביקור הראשון במרפאה על מנת לאשר את האבחנה, ורק אחר כך להחליט על הטיפול הכירורגי הסופי.

השיטה המועדפת לכריתה

יש שתי שיטות מקובלות היום בספרות לכריתה של BCC ו-SCC: שיטת כריתה עם בקרת השוליים ב-(frozen section) FS ושיטת MMS) mohs micrographic surgery).

בשיטת FS, הגידול נכרת עם שוליים ואלה נדגמים לחיפוש אחרי שרידי גידול. שולי הרקמה מוקפאים ונצבעים ב-H&A. במידה שמזוהים שאריות גידול בשולי הכריתה, מבוצעת כריתה נוספת באזור עד לקבלת שוליים נקיים. בשיטה זו לא נבדקים כל השוליים אלה נדגמים בלבד. יתרונות השיטה הם מהירותה היחסית ועלותה הנמוכה. חסרונותיה הם בעובדה כי השוליים נבדקים באופן מדגמי ולא באופן מלא.

בשיטת MMS, מבוצעת כריתה של הגידול. השוליים ממופים על ידי צביעת הרקמה בצבעי סימון. הרקמה מוקפאת לצורך חיתוכה ונצבעת ב-H&A ונבדקת. אם מתגלה גידול, מוסרת שכבה נוספת על פי מיקום השארית וחוזר חלילה עד הסרת הגידול במלואו. יתרונה העיקרי של MMS הוא בבדיקת 100 אחוז מהשוליים ובעובדה שבאופן תיאורטי שיטת הכריתה המדורגת מאפשרת שימור יותר רקמה בשל היותה מדויקת יותר.

אחוזי ההישנות של מקרים ראשוניים נמוך בשתי השיטות ועומד על 1-0 אחוזים בשיטת MMS ו-4-0 אחוזים בשיטת FS. במקרים של BCC חוזר, אחוזי ההישנות עומדים על 8-2 אחוזים ב-MMS ו-6-4 אחוזים ב-שיטת FS.

בהקשר זה נציין את ה-Australian mohs database, העבודה הפרוספקטיבית המקיפה ביותר בנושא MMS, שהתפרסמה ב-2004 ב-Ophthalmology. העבודה כללה יותר מ-800 חולים והדגימה 0 אחוזי הישנות ב-BCC ראשוני ו-7.8 אחוזי הישנות ב-BCC חוזר בשבע שנות מעקב, אותן השלימו 42 אחוז מהחולים. נציין גם כי באותו גיליון של Ophthalmology התפרסם מאמר מערכת שסיכם כי שתי השיטות טובות ומומלצות לכריתת BCC. מאמר המערכת ממליץ לבצע MMS במקרים מיוחדים כגון גידולים גדולים, גידולים מסוג מורפאה, גידולים באזור הקנטוס המדיאלי וגידולים חוזרים.

יש לציין כי בארץ, רוב האוקולפלסטיקאים אינם משתמשים בשיטת MMS באופן רוטיני. כמו כן לא ברור האם אחוזי ההישנות הנמוכים בשיטת MMS המדווחים בספרות נכונים למצב בארץ. בבתי החולים בילינסון ותל השומר אספנו שישה מקרים מהשנתיים האחרונות שבהם הופיע הישנות לאחר כריתת גידול פריאוקלרי בשיטת MMS, חלקם מקרים ראשוניים וחלקם גידולים חוזרים.

התוצאות הקוסמטיות לאחר שחזורים

התוצאות הקוסמטיות לאחר שחזורי עפעפיים הן טובות. יש לשאוף תמיד לשחזור העפעף על ידי סגירה ראשונית של שולי העפעף היות ששיטה זו נותנת תוצאות הקרובות למושלמות בתוך זמן קצר ביותר, הן בעפעף העליון והן בעפעף התחתון. במידה שלא ניתן לקרב את שולי העפעף גם לאחר שחרור הליגמנט הקנטלי הצדדי, יש להשתמש במתלים ובשתלים מסוגים שנים.

בעפעף התחתון שיטת השחזור המועדפת היא השיטה ע"ש Hughes, שבה לוקחים מתלה לחמית-טרזוס מהעפעף העליון כדי למלא את החסר בעפעף התחתון עם שתל עור מעליו. המתלה מהעפעף העליון מסתיר את ציר הראייה עד לקליטת המתלה בעפעף התחתון, עובדה שמהווה את חסרונה העיקרי של השיטה ולכן לא מומלצת בעין יחידה. בעבר היה נהוג לפתוח את מתלה הלחמית לאחר שישה שבועות, אולם כיום משך הזמן התקצר וניתן לפתוח את המתלה כבר כעבור שבוע עד שבועיים על פי דיווחים שונים בספרות (תמונה 6). בשנתיים האחרונות בוצעו בבילינסון 16 שחזורים בשיטה זו וב-15 מתוכם הושגה תוצאה טובה או מצוינת. ברוב המקרים, למעט העדר ריסים באזור המשוחזר, לא ניתן להבחין בבעיה קוסמטית כלשהי.

תמונה 6. לאחר שחזורים של העפעף התחתון בשיטת Hughs. למעלה, 75 אחוז עפעף תחתון מדיאלי. במרכז, מחצית עפעף תחתון רקתי. תמונה תחתונה, 60 אחוז עפעף תחתון רקתי









בעפעף העליון מתלים נלקחים מהטרזוס שנותר בעפעף העליון או מהעפעף התחתון. השחזורים הקוסמטיים פחותים באיכותם יחסית לשחזורי העפעף התחתון, אולם גם כאן מושגות תוצאות קוסמטיות משביעות רצון כפי שניתן לראות בתמונות ממספר דוגמאות מהשנים האחרונות (תמונה 7).

תמונה 7. לאחר שחזור עפעף עליון. למעלה, מחצית רקתי. במרכז, שחזור כל העפעף העליון. תמונה תחתונה, שחזור מחצית רקתית

לסיכום, אין ספק שלניסיון יש תפקיד חשוב ביכולת לזהות את סוגי הנגעים השונים בעפעפיים והוא משפר את יכולת ההבדלה בין נגעים שפירים לכאלה בעלי יכולת ממאירה. ככלל, במקרים של נגעים שאינם מציגים תכונות ממאירות, כגון הרס טפולות עור ועיוות העפעפיים, החלטה על מעקב כפי שציינו היא החלטה שבמקומה, אם כי יש להקפיד על ביצועה. במקרים שיש ספק לגבי ההחלטה או כל נגע שגם מסיבות קוסמטיות הוחלט על כריתתו, יש להקפיד ולשלוח את הנגע לבדיקה היסטולוגית על מנת לא לפספס אותם מקרים של גידולים בעלי הסתמנות יוצאת דופן.

כאשר יש זיהוי ודאי של גידול ממאיר, הן בעקבות מראהו הקליני או לקיחת דגימה, יש להשתדל ולכרות את הגידול בשלמותו תחת בקרה של השוליים בשיטת ה-FS או MMS ולא לחשוש מכריתה רחבה, שכן יש חשיבות עליונה לכריתת הגידול בשלמותו וגם חסרים גדולים בעפעפיים ניתנים לשחזור עם תוצאות משביעות רצון (תמונות 8-9).

תמונה 8. למעלה, BCC התופס שטח נרחב מעפעף תחתון. במרכז, תוך כדי ניתוח לאחר כריתת גידול עם שולייים נקיים מגידול. תמונה תחתונה, שישה חודשים לאחר שחזור העפעף התחתון עם תוצאה קוסמטית מעולה