בשנת החיים הראשונה של התינוק, מיוחסות תגובות רבות ושונות לאלרגיה למזון ובמיוחד לאלרגיה לחלב. תגובות אלה מניבות שלל עצות שונות לאם או לאישה בהריון, המכוונות להפחית את הסיכון לאלרגיה למזון בפרט ולתופעות אלרגיות בכלל, ברך הילוד. לפני מספר חודשים, פורסם דו"ח של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים   American Academy of Pediatrics)^{1 )}  אשר התייחס למספר סוגיות בתחום זה. ראשית, נסקור חלק מההגדרות המופיעות בדו"ח וישמשו לדיון גם בסוגיות נוספות.

אטופיה (Atopy)- נטייה אישית או משפחתית ליצור נוגדנים מסוג IgE בתגובה למנה נמוכה של אלרגן, מוכח ע"י תבחין עור חיובי.

אלרגיה - תגובת רגישות יתר המתווכת ע"י מנגנון אימונולוגי.

מחלה אטופית - מחלה קלינית המאופיינת ע"י אטופיה. מיוחסת לאטופיק דרמטיטיס, אסתמה, נזלת אלרגית ואלרגיה למזון.

אלרגיה לחלב פרה - רגישות יתר אימונולוגית לחלב פרה, המתווכת הן ע"י IgE או במנגנון אימונולוגי אחר.

אלרגיה למזון - תגובה למזון המתווכת ע"י מנגנון אימונולוגי, ע"י IgE או לא 
 (IgE or non-IgE mediated ).

היפואלרגני - אלרגניות מופחתת, או יכולת מופחתת ליצור תגובה מושרית ע"י IgE.

מזונות היפואלרגניים

פורמולות שעברו הידרוליזה חלקית - (Partially hydrolyzed formula PH) - מכילות אוליגופפטידים שמשקלם המולוקולארי הוא לרוב פחות מ- 5,000 דלטון.

פורמולות שעברו הידרוליזה אקטנסיבית - (Extensively hydrolyzed formula ,EH) - מכילות פפטידים שמשקלם המולקולארי הוא פחות מ-3,000 דלטון. הנפוצה בישראל היא ה-®Nutramigen.

חומצות אמינו חופשית - free amino acid AA - פורמולות אשר אינן מכילות פפטידים אלא רק חומצות אמינו. הנפוצה בישראל היא ה-®Neocate.

אלרגיות למזון ולחלב

כאמור לעיל, רבות מהתלונות הנוגעות לרך הילוד ולתינוק בשנת החיים הראשונה, מתרכזות בנושא המזון. ואכן, אלרגיה למזון בכלל ולחלב בפרט, מהווה בעיה, אם כי היקפה פחות מהמיתוסים הנפוצים סביבה. להלן הגדרת המצבים:

אלרגיה לחלב המתווכת ע"י IgE - תגובה, המופיעה בחודשי החיים הראשונים - בד"כ עם החשיפה הראשונה, או בסמוך לה, לחלב המבוסס על חלבון חלב פרה. התגובה מופיעה באופן מיידי, אף לכמות קטנה. היא מתבטאת בפריחה באזור המגע, באזורי עור אחרים, באי שקט, בנזלת, בשיעול, בהקאה, בקושי נשימה, בהלם אנאפילקטי ועשויה לגרום אף למוות. יש לציין, שמוות מאלרגיה לחלב פרה לא קורה בדרך כלל בתינוקות. לא כל התופעות מופיעות בכל אחד ובכל פעם. שלושת המאפיינים החשובים הם תגובה לכמות קטנה, תגובה מיידית או מהירה ופריחה. שכיחות תופעה זו נתונה לוויכוח, אולם אעז לומר בוודאות, שמדובר בפחות מאחוז אחד מהתינוקות. עד כה, זוהו כ-20 אלרגנים - אתרים על פני קזאין ולקטוגלובונים הנקשרים ל-IgE ספציפי ואחראים לגרימת התגובה האלרגית. אי לכך, ניתן בקלות רבה לקבל תבחין עור חיובי לחלבון חלב פרה, או לזהות בבדיקת דם נוגדנים מסוג IgE ספציפי לחלבוני חלב הפרה בנסיוב הנבדק. במקרים בהם קיים ספק, יש להשלים הבדיקה ע"י מבחן תגר כפול-סמויות או תגר גלוי. מובן, שהתגר חייב להיעשות בסביבה מוגנת, בה ניתן לטפל בתופעות. יש חשיבות עצומה למבחן העור (טסט) או לבדיקת דם לגילוי נוגדנים מסוג IgE לחלבוני החלב. מציאת נוגדני IgE בטסט עורי או בבדיקת דם עדיין לא מאבחנת אלרגיה בוודאות, אולם תבחין עור שלילי שולל אפשרות זו כמעט לחלוטין וזאת בכל גיל! כך ניתן להפחית בכמות רבה את מספר האנשים הנמנעים משתיית חלב ללא הצדקה.

-Food protein induced enterocolitis) FPIES
syndrom)² )

ופעה, הקרויה לעיתים אלרגיה לחלב מסוג II. מדובר בתופעה של הקאות רצופות ובחילות הנמשכות שעות רבות לאחר התחלת האירוע. ההקאות נגרמות לאחר שתיית חלב פרה בכמויות משמעותיות, כ-20-30 סמ"ק לפחות, ולא מטיפות בודדות. התגובה אינה מתחילה מיד אלא כעבור 60-180 דקות ויכולה להמשך עד 48 שעות ויותר. התינוק נראה חולה, סובל ולטרגי באופן בולט. במקצת מהמקרים, מופיע גם שלשול היכול להיות דמי. תבחין העור ב-FPIES הוא שלילי ולמעשה המנגנון של התופעה אינו ברור. ייתכן והמנגנון הוא אימונולוגי תאי (Cell mediated). בחלק ממקרים אלו התופעה באה לידי ביטוי לאחר חשיפה גם לחלבונים ממקור אחר ולאו דווקא חלב.

הופעת דם בצואת התינוק - ללא מציאת פצע בפי הטבעת, הופעת דם יכולה להיות גם היא תופעה של אלרגיה לחלב. המנגנון לא ידוע.

כאבי בטן - שנים רבות נחלקו הרופאים והדיאטנים בדעתם האם כאבי בטן של תינוקות מקורם ברגישות לחלב. כיום, תופעות אלו לא נחשבות כאלרגיה לחלב אם כי יש עדיין כאלה האוחזים בדעה זו.

מצבים פחות שכיחים וברורים הם תופעות של שלשולים, בעיות ספיגה והיעדר שגשוג - יש לשלול גורם אחר לתופעות אלה, אולם יש מקרים בהם הסיבה מיוחסת לאלרגיות למזון לרבות רגישות לחלב או לשילוב של אלרגיה למזונות שונים ואף לאלרגיות חולפות. אבחנת מקרים אלו מתבררת לאורך זמן ע"י ניסיוניות מבוקרים להסרה והוספה של סוגי מזון שונים.

אלרגיה לסוגי מזון רבים - חלק קטן מהתינוקות מגלים אלרגיה למזונות רבים. מקרים אלו אמנם אינם שכיחים, אך הם מהווים בעיה אבחנתית וטיפולית קשה.

מחלת מעי איזונופילית - בשנים האחרונות, קיימת מודעות רבה יותר לאבחנה של מחלה זו, הפוגעת בוושט או בקיבה. המחלה גורמת לרגישות-יתר לסוגי מזון רבים, להקאות, לחוסר תיאבון ולפגיעה בשגשוג.

מן הראוי להוסיף כי ברוב המקרים, התלונות של ההורים כי הילד "אלרגי" למזון מסוים ובמיוחד לחלב, מתבררות כתלונות שווא. עם זאת, יש לבצע בירור רפואי לפני שמגיעים למסקנה זו.

אילו מזונות ניתן להציע לתינוק האלרגי?

בשום פנים ואופן אין להציע חלב עיזים, כבשים, באפלו וכו'. לסוגי חלב אלה תגובות צולבות עם חלב פרה במרבית המקרים. כאשר תינוק האלרגי לחלב פרה שותה חלב עיזים או אוכל ממוצריו, אפשר להניח בביטחון כי לא מדובר באלרגיה לחלב פרה, לפחות לא באלרגיה המתווכת ע"י IgE.

חלבון חלב הפרה אינו מאבד מהאלרגניות שלו גם בהרתחה ולכן חלב מורתח או עיבוד אחר לא יועיל. אולם, הידרוליזה של חלבוני החלב ובמיוחד הקזאין מועילה. הידרוליזה חלקית המותירה אוליגופפטידים של כ-5,000 דלטון יעילה רק בחלקה, אולם הידרולזה אקסטנסיבית המותירה פפטידים הקטנים מ-3,000 דלטון, יעילה הרבה יותר. ניתן גם לספק את חומרי הגלם לחלבונים הדרושים, ע"י מתן פורמולה המבוססת על חומצות אמינו. תרכובת זו, מהווה את המזון הבטוח ביותר מהבחינה של היעדר תגובה אלרגית הואיל ואין בה פפטידים כלל.

חלופה נוספת היא אספקת מזון טבעי. הסויה זכתה לעדנה הרבה ביותר בתחום זה. לאחרונה, התפרסמה אזהרה מפני הפיטואסטרוגנים שבסויה, אולם ועדה שהקים משרד הבריאות, הגיעה למסקנה כי כל הפרסומים הללו מקורם באקסטרפולציה נדיבה מדי של ממצאים בעכברים ואין כל חשש משמוש בסויה בתינוקות אלרגיים. יש לציין, שיש אוכלוסיות גדולות בישראל, המשתמשות בסויה מסיבה תרבותית, אידאולוגית או דתית, נטייה הנמשכת כבר שנים רבות. בקרב אוכלוסיות אלו לא נצפתה שום בעיה של ירידה בפוריות בזכרים, או בהתבגרות מינית מוקדמת בנקבות. עם זאת, חלבון חלב פרה דומה יותר לחלבון חלב אם ולכן יש להעדיפו על פני סויה בתינוק הבריא.

כאשר מדובר באלרגיה המתווכת ע"י IgE והאבחנה ודאית, אפשר לתת סויה. אמנם, בספרות קיים בלבול בנושא ונכתב לעיתים כי רבים מהתינוקות האלרגיים לחלב פרה יגיבו לא טוב גם לסויה, אולם הספרות מתבססת על מחקרים טלפוניים אשר השאלות שנשאלו בהם, ערבבו סוגים שונים של רגישות. באופן מעשי, לתינוק האלרגי לחלבון חלב פרה בתגובה מסוג IgE אין כל בעיה שיקבל תמ"ל על בסיס סויה, כפי שהומלץ גם על ידי הוועדה המייעצת לרפואת ילדים משנת 2006.

בעבר, פותחו פורמולות על בסיס חלבון חלב פרה שעבר הידרוליזה חלקית, אולם אלו, כאמור, לא היו יעילות מספיק. כיום, קיים בשוק תכשיר בשם נוטרמיגן, המבוסס על הידרוליזה אקסטנסיבית של חלבוני החלב. מרבית הילדים האלרגים לחלב פרה יכולים להשתמש בנוטרמינגן, אם כי יש מספר פרסומים על תגובות אלרגיות, ביניהן קשות, גם לתכשיר זה³,⁴. לכן, במקרה לתינוק עם אלרגיה לחלב פרה מסוג IgE יש לתת מנה ראשונה של נוטראמיגן בהשגחת רופא⁵.

תכשיר אחר - הניאוקייט⁶, המורכב, כאמור, מחומצות אמינו בטוח עוד יותר. תכשיר זה, אינו גורם לתגובה אלרגית. ואכן, בעבודות רבות נמצא כי Neocate נסבל היטב במקרים בהם פורמולות שעברו הידרוליזה חלקית או אקסטנסיבית לא פתרו את הבעיה⁷-¹¹. עם זאת תואר מקרה בודד בו נצפה תבחין עור חיובי גם לתכשיר זה¹².

באופן מעשי, אם הרופא בטוח באבחנה, הוא יכול להציע סויה. אם קיים ספק, ניתן להפנות את התינוק לאלרגולוג, אשר יבדוק רגישות לחלב ולסויה ויחליט בהתאם. עד אז מומלץ להציע שימוש בניאוקייט, או נוטרמיגן. כאשר האבחנה אינה ברורה, מומלץ להציע פורמולה היפואלרגנית עד לבירור.

מה מומלץ במקרים של FPIES? במקרים בהם אבחנת רגישות - יתר למזון פחות ברורה ניתן, מניסיוני האישי, להמליץ על שימוש בסויה, אם כי ההמלצה הרשמית כרגע היא פורמולה היפואלרגנית כגון ניאוקייט, או נוטרמיגן.

המקרים האחרים מורכבים יותר. ישנם דיווחים ספוראדיים של טיפולים בתרכובות היפואלרגניות (נוטרמיגן) או אלמנטריות (ניאוקייט) במצבים של חוסר שגשוג, שלשולים ואף רפלוקס קיבתי-ושטי¹³ (GER). בנוגע לאלרגיה לגורמי מזון רבים, יש פרסומים המראים שיפור בשגשוג ע"י שימוש בדיאטה אלמנטרית - ®⁷,¹⁰Neocate.

לאחרונה, טיפלנו במקרה של אלרגיה לסוגי מזון רבים. מדובר בנער שעתה הינו בן 21 שנים ומגיל צעיר סבל מחוסר יכולת לקבל סוגי מזון רבים, אשר באה לידי ביטוי בחוסר שגשוג, בבחילות, בהקאות ובפריחות בתגובה לסוגי מזון רבים. תבחיני עור הראו רגישות לסוגי מזון מרובים ובספירת דם נמצאה היפראאוזינופיליה. בסופו של דבר, בביופסיה של הקיבה נעשתה אבחנה של Eosinophilic gastritis ומצבו השתפר עם טיפול בסטרואידים. אולם, עם הפסקת הטיפול בסטרואידים סיסטמיים, שבו התופעות וכן האאוזינופיליה. טיפול ע"י מינון מוגבר של סטרואידים טופיקליים לקיבה, שיפר את מצב התזונה, אולם לא את האאוזינופיליה. דיאטה שהורכבה בתחילה רק מניאוקייט¹⁴, העלימה האאוזינופיליה בתוך שבועיים. בהמשך, קיבל הנער ניאוקייט בתוספת מזונות להם אינו אלרגי, לפי תבחיני עור ובדיקות דם. זו דוגמה קיצונית של אלרגיה למזון, עם השפעה סיסטמית, אשר התבטאה בחוסר שגשוג ואאוזינופיליה קיצונית.

עד כאן דנו בעיקר במקרים היותר מוגדרים של אלרגיה לחלב. יש הנוטים להחיל את המושג של אלרגיה לחלב בהגדרה יותר רחבה. פחות ברור מהו המזון המומלץ לתינוקות אלה. עקב אי-הבהירות אין עבודות איכותיות רבות בנושא; לאחרונה סקרו Hill וקבוצתו את הספרות הנוגעת ליעילות הNeocate®-במקרים אלו. ממצאיהם מראים עדיפות לתכשיר על פני פורמולות הידרוליזט אקסטנסיבי כגון נוטרמיגן¹⁵. עם זאת, יש להוסיף מילת הסתייגות עקב ההטרוגניות המשמעותית של הקבוצה, אם כי הואיל ומדובר בתגובה לא ברורה ולאו דווקא ספציפית לאפיטופ הקזאין, עדיף לצרוך מזון המכיל מרכיב חלבוני בכמות פחותה, שהוא פחות אלרגני באופן כללי.

פרוגנוזה

אלרגיה לחלב המתווכת ע"י IgE חולפת בדרך כלל בכ-60 אחוז מהמקרים. גם כאן ניתן למצוא מספרים גבוהים יותר בספרות. המספרים הללו מבוססים על מחקרים בהם היה אבחון יתר של אלרגיה לחלב, בגלל שימוש בקריטריונים פחות מחמירים. לכן, מי שסבור שיש 3-4 אחוז ויותר אלרגיה לחלב, סופו שידווח על 90 אחוז החלמה, מי שמדבר על פחות מאחוז אחד של אנשים המוגדרים כאלרגיים, מתאר רק כ-60 אחוז של החלמה. הסיכום הוא שכ- 0.2-0.3 אחוז נותרים אלרגיים. נראה לי, כי במקרים בהם האלרגיה לא חולפת היא דווקא עלולה להחמיר, כפי שיעידו מקרי המוות בילדים יחסית גדולים לאחר חשיפה לחלב פרה.

אלרגיה לחלב מסוג FPIES - II
(Food protein induced enterocolitis syndrome) - שכיחותה כמחצית מאלו המתווכים ע"י IgE. במקרים אלו, יש החלמה מלאה במהלך השנים הראשונות לחיים. למעשה, הרוב מחלימים עד גיל שנה והיתר עד גיל שנתיים או מעט מאוחר יותר.

במקרים של המצאות דם בצואה, המשנית לחלב - אין הרבה מידע, כנראה מדובר בתופעה חולפת ולא מסוכנת.

מניעה אפשרית

לפי דיווח הוועדה של האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים, אין דיאטה עליה ניתן להמליץ לאם בתקופת ההיריון וההנקה, על מנת שתמנע אלרגיות למזון באוכלוסיה הכללית. במקרה של ילדים בסיכון, כלומר אם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם מחלה אלרגית, מומלצת הנקה למשך 4 חודשים לפחות. גישה זו עדיפה על הזנה בתרכובות מזון לתינוקות על בסיס חלב. אם אין אפשרות להנקה מלאה, אזי קיימת עדות, אם כי חלשה, כי שימוש בפורמולות היפואלרגניות יכול לדחות או למנוע הופעת מחלות אלרגיות בתינוק ובמיוחד דרמטיטיס אטופית. יתכן ויש הבדלים בין הפורמולות ההיפואלרגניות. אין עדיין מחקרים על שימוש בניאוקייט, שהיא הפורמולה ההיפואלרגנית ביותר. לסויה אין כל ערך מוכח במניעת התפתחות תופעות אלרגיות. בכל מקרה לפי העדויות כיום, אין כל אמצעי דיאטטי היעיל מעבר לגיל 4-6 חודשים.

פרופ' יצחק כץ, מנהל מכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין