הטיפול באסתמה בתינוקות וילדים: תמונת מצב

אסתמה היא מחלה כרונית דלקתית של דרכי הנשימה, המאופיינת על ידי אירועים חוזרים של שיעול, קושי בנשימה, צפצופים, לחץ בחזה, מאמץ נשימתי מוגבר, התכווצות הסמפונות ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה לגירויים שונים - זיהומים וירליים, אלרגנים, אוויר קר, מאמץ וכד'1.

למרות העובדה כי דלקות וירליות של דרכי הנשימה העליונות הינן הגורם העיקרי להתקפים החריפים של אסתמה בילדים ובמבוגרים כאחד, הרי שגורם הסיכון מספר אחד לאסתמה המשכית (Persistent), בצורתה הקשה והכרונית, הוא רגישות נשימתית (Allergic sensitization) לאלרגן סביבתי המתחילה
בגיל הצעיר2.

אסתמה ואלרגיה

הקשר הגורדי בין אסתמה לאלרגיה בגיל הצעיר מודגש על ידי מספר רב של מחקרים, המראים פיזור אפידמיולוגי זהה לאסתמה, לנזלת אלרגית ולדרמטיטיס אטופית בילדים3 ובמבוגרים4. כמו כן, כ-50-80 אחוז מחולי האסתמה סובלים גם מנזלת אלרגית, בעוד שכ-30 אחוז מחולי הנזלת האלרגית סובלים גם מהתקפי אסתמה. אבחנה של דרמטיטיס אטופית ו/או נזלת אלרגית בילד מתחת לגיל שלוש עם אירועים חוזרים של שיעול וצפצופים מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות של אסתמה בגיל שש ובגיל ההתבגרות. נתונים אלו סוכמו על ידי פרופ' מרטינז וחבריו מטוסון, אריזונה תחת הכותרת Asthma Predictive 5Index (ראו טבלה מספר 1).



התהליך הדלקתי מערב תאים, ציטוקינים ומתווכים (Cells cytokines and mediators) זהים לאורך דרכי הנשימה העליונות והתחתונות, והגורמים המעוררים את התהליך הדלקתי זהים בנזלת האלרגית ובאסתמה, ממצאים שזכו לכינוי One Airway! לאור נתונים אלה ומחקרים נוספים המראים כי אסתמה בחולי נזלת אלרגית קשה יותר לטיפול ואיזון7,6 והטיפול בנזלת עצמה יכול להיות גורם משמעותי בהשגת האיזון באסתמה, התפרסמו הוראות בינלאומיות תחת הכותרת 8(Allergic Rhinitis Impact On Asthma) Aria הממליצות על בירור של נזלת בקרב כל חולה אסתמה ובירור של אסתמה בכל חולה נזלת אלרגית ומכאן על אסטרטגיות של טיפול המתייחסות ומיטיבות עם כל המערכות יחדיו. יש לציין, כי מלבד מספר מוגבל של אנטי היסטמינים למתן דרך הפה, מרבית התרופות המיועדות לשימוש בנזלת אלרגית, כולל כל V-Intranasal Corticosteroids והאנטיהיסטמין החדש AERIUS, אינן נמצאות בסל התרופות הישראלי.

מחלה מתפשטת והולכת

כמו רוב המחלות הקשורות באלרגיה, היארעות המחלה נמצאת בעלייה מתמדת בעולם המערבי כולו החל מאמצע המאה ה-920. הנתונים לגבי ילדים בארץ נמצאו במסגרת מחקר רב לאומי Isaac (International Study Of Asthma And Allergies In Childhood), שבוצע על ידי המרכז לבקרת מחלות בישראל בשנת 2003 ומצא כי למעלה משמונה אחוזים מהילדים בישראל בגילאי 14-13 סובלים מאסתמה10.

אחד המאפיינים המרכזיים של אסתמה הן עליות וירידות בפעילות ובחומרת המחלה. שינויים אלה יכולים להיות עונתיים. כך, למשל, נצפית עלייה במספר ההתקפים וחומרת המחלה סביב מועד חזרת הילדים לבי"ס11, בעונת החורף, במקביל לעלייה בשפעת ובאותם ילדים עם רגישות לאבקני פריחה בעונות המעבר של האביב והסתיו. השינויים בחומרת המחלה, עד כדי היעלמותה כליל בחלק מהילדים לתקופות ארוכות (חודשים ושנים), נצפים גם כן וקשורים כנראה להיסטוריה הטבעית של התפתחות המערכת הנשימתית ומערכת החיסון, המעורבות שתיהן בתהליך האסתמטי13,12.

למרות הפרסומים הרבים, כולל פרסומו של נייר עמדה של אירגון האלרגיה העולמי (World Allergy Organization) בנושא מניעה ראשונית של
אסתמה14, אין בידינו כרגע כל אמצעי התערבות היכול למנוע את התפתחות המחלה, מלבד הנושא הידוע והבעייתי ליישום של הפסקת העישון לפני ואחרי הלידה15.

מרבית הילדים סובלים ממחלה שהיא התקפית בעיקרה או ממחלה קלה המשכית עם החרפות הקשורות בעיקר באירועים של הצטננויות וזיהומים וירליים של דרכי הנשימה. כ-20 אחוז מהילדים ומהמבוגרים הצעירים סובלים ממחלה המשכית חמורה יותר, הדורשת תשומת לב, טיפול ומעקב של רופא מומחה אלרגיה ו/או ריאות ושימוש בשילוב מספר תרופות/התערבויות טיפוליות בכדי להגיע לשליטה על תסמיני המחלה ובכדי למנוע סיבוכים16.

אסתמה המשכית והטיפול בה

גופים מקצועיים בין לאומיים רבים הוציאו בשנים האחרונות הוראות מפורטות ומנומקות היטב לטיפול באסתמה על פי העקרונות של EBM (Evidence based medicine)18,17,1. בבסיס ההנחיות הללו, עומדים ממצאי מספר מחקרים מרכזיים, שנערכו בעיקר על ידי משרד הבריאות האמריקאי (NIH)21-19. מחקרים אלה מצאו כי למרות היעילות המרשימה של הטיפול המונע (נוגדי דלקת -סטרואידים בשאיפה) המתבטא במניעת החמרות, ירידה בשימוש במרחיבי סימפונות קצרי טווח, ירידה באשפוזים, פניות לחדר מיון וביקורים בלתי מתוכננים, שיפור באיכות החיים ובמדדי האסתמה בזמן מתן הטיפול - לא נרשם כל שינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה או בתפקודי הנשימה שנמדדו לאחר הפסקת הטיפול.

בהתאם לממצאים אלה, ההמלצות החדשות לטיפול באסתמה בילדים מדגישות את השליטה בסימפטומים של המחלה כבסיס שעליו מושתות ההחלטות הטיפוליות.

הטיפול המומלץ, אם כן, בילדים עם אסתמה תלוי בחומרה המחלה ובביטוי הסימפטומטי שלה ונבנה באופן הדרגתי (Step Wise), כך שניתן לעלות ואף לרדת במינון והרכב הטיפול על פי הצורך.

עקרונות אלה מסוכמים להלן:

טיפול סביבתי - טיפול המכוון לכל החולים שיעשה על ידי בדיקות אלרגיה. מטרת הטיפול היא להקטין את מידת החשיפה של חולה הרגיש לאלרגן סביבתי אחד או יותר. טיפול זה נמצא יעיל בילדים22 אם כי פחות במבוגרים23. הטיפול הסביבתי מורכב בעיקרו מכיסויים העשויים מאריג צפוף במיוחד, אשר מונעים את המגע בין האלרגנים הנמצאים במיטת החולה לריריות האף והפה, חומרי הדברה של קרדיות, קולטי לחות וקוטלי עובשים כמו גם מערכות פילטרציה של אוויר (היעילות היא בעיקר נגד אלרגנים הנישאים באוויר, כדוגמת שערות חתול). מגוון הטיפולים הסביבתיים הללו אינם נכללים בסל הבריאות או מכוסים, בשלב זה, על ידי הביטוחים המשלימים.

התקף אסתמטי חריף - (טיפול שלב 2). בעת התקף אסתמטי חריף וכטיפול בילדים עם אסתמה התקפית קלה, מומלצים מרחיבי סימפונות קצרי טווח. בארץ נמצאים בשימוש הוונטולין (Ventolin - Salbutamol) והטרבולין (Terbulin - Terbutaline), כנוזל למתן דרך מכשיר אינהלציה או במשאפים. מרחיבי סימפונות מהווים עזרה ראשונה בטיפול בהתקף החריף ויכולים להוות טיפול יחיד באסתמה קלה-בינונית (Mild Intermittent Asthma).

תרופות אנטי-אינפלמטוריות - בילדים ובמבוגרים עם אסתמה קלה המשכית, מומלץ להתחיל טיפול בתרופות אנטי-אינפלמטוריות, מינון קטן של סטרואידים בשאיפה (Ics) או אנטילויקוטריאנים (Ltra). בילדים מתחת לגיל שש יש להקפיד על מתן התרופה על ידי Metered Dose Inhaler) MDI) דרך Spacer. בשנה האחרונה הורחב השימוש בסל התרופות בסינגולאייר (Singulair Montelukast) לחולים מעל גיל 18. יש לציין, כי התרופה מאושרת בארה"ב גם באינדיקציה של נזלת אלרגית בלבד אולם הרחבה כזו בסל התרופות אינה נראית באופק.

סטרואידים בשאיפה - במידה ונשארים סימפטומים בעיתיים המפריעים לאיכות החיים לאחר התחלת טיפול ברמה 2, מומלץ להעלות את מינון הסטרואידים בשאיפה או להוסיף מרחיב סימפונות ארוך טווח, בדרך כלל בעזרת משאף משולב. שני משאפים משולבים נמצאים כעת בסל התרופות - ה-Seretide Diskus, משאף המכיל Fluticasone + Salmeterol וה-Symbicortturbohaler המכיל Budesonide + Formoterol. יתרונו של הפורמוטרול הוא בפעולתו המהירה, המתחרה בהצלחה גם במהירות הפעולה של הוונטולין. שילובים שונים נוספים נמצאים בתהליכי פיתוח או אשרור ברחבי העולם ויתכן כי יגיעו גם לארץ בשנים הבאות. יש לזכור, כי השימוש במרחיבי סימפונות ארוכי טווח נמצא כגורם סיכון למוות בחולים אסתמטיים24, סיכון היורד באופן משמעותי במידה ומשתמשים בתרופות אלה ביחד עם סטרואידים בשאיפה. על כן אין לתת מרחיבי סימפונות ארוכי טווח כטיפול יחיד לאסתמה! אפשרות נוספות בשלב הטיפולי הזה הינה הוספה של סינגולאייר לסטרואידים בשאיפה.

סטרואידים במינון גבוה, מרחיבי סמפונות ארוכי טווח - באסתמה קשה מומלץ הטיפול בסטרואידים בשאיפה במינון גבוה או דרך הפה, כמו כן ניתן להוסיף מרחיבי סימפונות ארוכי טווח, סינגולאייר ותיאופילין, וכן אימונומודולטורים. התרופה החדשה בתחום היא האנטי XOLAIR - IGE שהינה נוגדן מונוקלונלי הקושר את מולקולת ה-IGE באיזור הקישור שלה עם הרצפטור לIGE- על גבי תאי מאסט ובאזופילים, ומאפשר את סילוק ה-IGE מהגוף דרך המערכת הרטיקולואנדותליאלית. XOLAIR נמצא כיעיל בטיפול באסתמה אלרגית במבוגרים26,25 ובילדים. לעת עתה, בארץ מאושר הטיפול במבוגרים וילדים מעל גיל 12 בלבד ומותנה בהוכחה של רגישות לאלרגן נשימתי רלוונטי ובמצב קליני הדורש קורסים חוזרים או טיפול מתמשך בסטרואידים פומיים או אישפוזים בגלל החמרות באסתמה. בגלל תופעות לוואי אפשריות של תגובות אלרגיות קשות ואף אנפילקסיס - טיפול זה מיועד לשימוש בידי רופאים מומחים בלבד! יש מקום גם להרחבת האינדיקציה לטיפול גם בילדים קטנים יותר במרווח הגילאים 12-6 שנים, זאת לאור מחקרים המראים כי יעילות התרופה, כמו גם נתוני הבטיחות בגיל זה, אינה נופלת מהנצפה בילדים הגדולים יותר ובמבוגרים28,27.

חיסונים - בניגוד לטיפול התרופתי, הנראה בשלב זה כטיפול סימפטומטי בלבד, נמצא כי תהליך החיסונים - אימונותרפיה, יעיל גם בשינוי המהלך הטבעי של האסתמה האלרגית. במעקב של 10 שנים מהתחלת הטיפול26 נמצא, כי התחלת החיסונים בילדים צעירים הסובלים מנזלת אלרגית ללא סימני אסתמה, אשר להם סיכון גבוה להתפתחות מעורבות ריאתית בהמשך, מקטינה את הסיכון הזה ב-50 אחוז לפחות.

אימונותרפיה, המקובלת כשיטה טיפולית יעילה באסתמה ובנזלת אלרגית גם בארץ29, מתבצעת במרפאות לאלרגיה על ידי מתן של מינון הולך ועולה של אלרגן בזריקות תת עוריות במשך מספר שנים.

במרכזים רבים באירופה נמצאת בשימוש הולך וגובר צורה חדשה של אימונותרפיה הניתנת דרך הפה עם ספיגה תת לשונית (Sub Lingual Swallow). שיטה זו נמצאה, במחקרים רבים, כיעילה בטיפול באסתמה ובנזלת אלרגית30 ואף מתאימה במיוחד לשימוש בילדים שאינם מתלהבים יתר על המידה מהזריקות הכלולות בשיטה הישנה. הכנסתה של השיטה החדשה לארץ אינה נראית אפשרית בטווח הנראה לעין בגלל בעיות של רגולציה המאפשרות רק לחברות תרופות גדולות ומוכרות להכניס תרופות לרישום דרך משרד הבריאות בארץ*.

תרופות נוספות מהדור החדש שחלקן הגיעו לארץ אך עדיין אינן נכללות בסל התרופות שייכות למשפחה של תרופות המנסות לנצל תכונות פיזיקליות מיוחדות כמו ה-(Beclomethasone Hfa) Qvar , המכילה חלקיקים קטנים מאד של בקלומטזון והראתה יעילות בטיפול באסתמה הכרונית בילדים מעל גיל 5 שנים, במינונים הקטנים בחצי מן המינון המקביל של Budesonide למשל31. כך גם משאפים בעלי טכנולוגיה ייחודית המיועדים להגיע לדרכי הנשימה הקטנות והבינוניות, אשר שטח הפנים שלהן גדול ומסועף.

סיכום

אסתמה היא מחלה כרונית דלקתית של דרכי הנשימה והיא המחלה הקשה הנפוצה ביותר בילדים ובמבוגרים צעירים. נמצא קשר הדוק בין אסתמה למחלות אלרגיה נוספות כמו נזלת אלרגית ודרמטיטיס אטופית ובמהלך הטיפול יש לשים לב לתחלואה נלווית זו בתכנון הטיפול והערכת היעילות של הטיפול בחולה האסתמטי. מלבד הטיפול באימונותרפיה, הטיפול התרופתי, למרות יעילותו כטיפול סימפטומטי, אינו משנה את מהלך המחלה או את התכונות הפיזיולוגיות של הריאה כפי שהן מתבטאות בתפקודי נשימה או במבחנים של גריות יתר לאחר הפסקת הטיפול. הטיפול התרופתי יכול וצריך להביא לשליטה טובה בתסמיני המחלה ולאפשר מהלך חיים תקין של ילדים ומשפחותיהם.

הטיפול באסתמה לילדים המבוסס על תרופות מוגבל בארץ בשל מצבת התרופות החסרה בסל התרופות. כיום, חסרות בסל התרופות מרבית התרופות/הטכנולוגיות המיועדות לטיפול סביבתי באסתמה האלרגית. מרבית התרופות מיועדות לטיפול בנזלת האלרגית, אשר מתבטאת כתחלואה נלווית ברוב החולים האסתמטיים וכן אימונותרפיה תת לשונית. בנוסף לכך, האנטי XOLAIR - IGE אינו מאושר בילדים מתחת לגיל 12 שנים**. לכך יש להוסיף את העובדה שאין בנמצא משאפים חדשים עם חדירות טובה לדרכי הנשימה הבינוניות והקטנות. המוצר שנמצא כרגע בארץ אך לא בסל הוא QVAR, שנרשם בארץ בחודש מרץ.

* הערת המערכת. תרופה נידונה בועדת הסל רק במידה והיא רשומה במדינת ישראל (נידונה על ידי ועדה עליונה במשרד הבריאות על ידי אנשי מקצוע בלתי תלויים - כאשר קני המידה הם יעילות והעדר רעילות בלבד). על כן אין השפעה לגודל חברת התרופות.

** הערת המערכת. המגבלה לגבי XOLAIR (מתחת לגיל 12) היא מגבלה רישומית (בטיחותית) ולא כלכלית!

ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית לרפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ובי"ח לילדים ע"ש ספרא, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר ומרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשל"צ