|
כלכלת התינוק בשנה הראשונה לחייו אמורה לענות על צרכיו המשתנים בכל אחד משלבי התפתחותו הגופניים והחברתיים. ההבדל העיקרי בין תזונת התינוק לבין זו של המבוגר נובע מהעובדה כי מרכיב נכבד מהתצרוכת התזונתית אצל התינוק יופנה לגדילה מהירה האופיינית לתקופת חיים זו, בעוד אצל המבוגר הוא יתועל לשמירה על הקיים. המטרות הראשיות בהזנת התינוק הן לענות על כל הצרכים התזונתיים של הילוד המתפתח, לחזק את הקשר עם המטפל הראשי ולאפשר מעבר מהזנה נוזלית להזנה על ידי מוצקים, האופיינית לגיל הילדות.
לאחרונה פרסם משרד הבריאות הישראלי הנחיות חדשות בדבר תזונת תינוקות בשנה הראשונה1. פרסום זה מקבל למעשה את ההמלצות האירופאיות2 ומשקף את המגמה העולמית של ירידה בגיל חשיפת התינוקות למזונות משלימים (ההבדל העיקרי לעומת ההמלצות הקודמות משנת 2002). הדו"ח מפרט את ההתוויות לשימוש בתרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) ומכיל המלצות בנוגע למניעה ראשונית של אלרגיות אצל תינוקות בסיכון. בנוסף דן הדו"ח בנושאים שונים כגון בטיחות בהכנת ובהגשת המזון לתינוק, הזנת פגים לאחר שחרור מבית חולים ומתן תוספי תזונה כגון ויטמין D וברזל. מומלץ לכן לכל רופא אשר בטיפולו משפחות ובהן תינוקות, לעיין בחוברת ההמלצות ולהכירן.
מאמר זה יסקור את ההמלצות החדשות באופן כללי בלבד, ייתן דגשים לגבי הנקה ומניעת אלרגיות וכן יפרט את מרכיבי המזון השונים להם זקוק התינוק בשנה הראשונה לחיים.
הנקה
היות שחלב אם מהווה את ההזנה המומלצת והאופטימלית עבור הרוב המוחלט של אוכלוסיית התינוקות, נעשה ניסיון מתמיד מצד חברות התרופות לפתח תרכובות מזון המחקות את חלב האם באופן המדויק ביותר.
ידוע כי להנקה יתרונות רבים הן לתינוק והן לאם המניקה ולכן המליץ ארגון הבריאות הבינלאומי לעודד הנקה בלעדית עד לגיל שישה חודשים וכן לשאוף להמשך הנקה עד לגיל שנתיים ויותר3. הסגולות המרובות המיוחסות לחלב אם, על פי מחקרים רבים שנעשו, נובעות מהתכונות הביולוגיות של חלב אם המכיל מרכיבים הורמונליים, אימונולוגיים ופקטורי גדילה שונים.
יש עבודות המעידות על כך שהנקה מגינה מפני מחלות זיהומיות בקרב תינוקות ובהן זיהומים במערכת הנשימה, במערכת העיכול ובמערכת השתן וכן דלקת אוזן תיכונה. כמו כן נמצא כי הנקה משפרת את התגובה האימונית למתן
חיסונים9-4.
בנוסף, נצפה כי אצל תינוקות הנמצאים בסיכון לפתח מחלות אלרגיות כגון דרמטיטיס אטופית, תמונה נשימתית דמויית אסתמה וביטויים אינטסטינליים בעקבות חשיפה למזונות שונים ובמיוחד לחלב פרה (בשל היסטוריה משפחתית חיובית אצל הורה או אח הסובל מתופעות אלרגיות), הנקה בלעדית למשך ארבעה חודשים מקנה חסינות יחסית כנגד התפתחות של מחלות אטופיות אלו. אין כיום עדות חד משמעית כי דיאטת אלימינציה של האם ההרה או המניקה עשויה למנוע או לדחות הופעת מחלות אטופיות אצל היונק10.
יתרון אפשרי נוסף להנקה הוא הגנה מפני תסמונת מוות בעריסה, אולם יש לציין כי לא הוכח קשר סיבתי ישיר להנקה וייתכן כי ההגנה נובעת מהפחתה בשיעור הזיהומים הרספירטורים11.
יש מספר עבודות שמצביעות על השפעה מגינה של הנקה לטווח הרחוק מפני מחלות המופיעות בגיל המבוגר, כגון השמנה, יתר לחץ דם, רמות כולסטרול גבוהות וכן סוכרת מטיפוס 2. כמו כן, יש עבודות ספורות המכוונות לכך שהנקה מגינה מפני סוכרת מטיפוס 1 וכן מלויקמיות של גיל הילדות14-13.
חשוב להדגיש את היתרונות הנוספים, כגון שיפור הקשר בין יילוד לאם ושיפור התפקוד הקוגניטיבי בתינוקות יונקים15. גורמים מיטיבים לאם המניקה הם בהקטנת הסיכון לסרטן השד וסרטן של איברי הרבייה וכן הגנה מפני אוסטיאופורוזיס18-16.
תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל)
בהעדר חלב אם, תמ"ל מהווה תחליף הולם לתינוקות מתחת לגיל שנה. על אף העובדה כי תרכובות אלו אינן זהות בהרכבן לחלב אם, חשוב לציין כי במהלך 70 השנים האחרונות נעשו שינויים ושיפורים רבים על מנת להדמות אותן לתכונות חלב אם.
תמ"ל שונים זה מזה ברכיבים מסוימים, כאשר לא נמצא בסיס מדעי-פיזיולוגי להעדפה של תרכובת אחת על פני האחרת. באופן כללי, מכילות תרכובות אלו כ-50 אחוז יותר חלבון מאשר חלב אם (ייתכן וזהו הבסיס לגדילה המהירה יותר הנצפית בתינוקות שאינם ניזונים מחלב אם).
שומן מהווה את מקור האנרגיה העיקרי ליילוד ועומד על 50-40 אחוז מסך הקלוריות בגיל זה. קיימים מספר הבדלים בפרופיל השומנים בין חלב אם לבין זה בתחליפי החלב וביניהם תכולת חומצות שומן ארוכות שרשרת
(LCPUFA) אשר נמצאות בחלב אם וחסרות בתחליפי חלב שמקור השומן בהם הוא צמחי. שתי החומצות העיקריות DHA ו-ARA, מסונתזות גם על ידי לילוד מחומצות השומן החיוניות שמקורן מהדיאטה, אולם כפי הנראה שבכמות לא אופטימלית ומכאן התלות בתוספת מהתזונה19.
חומצות שומן אלו, ובמיוחד DHA נמצאו כמשפיעות באופן ישיר על מבנה החומר האפור במוח וכן על התפתחות רשתית העין. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו שתוספת LCPUFA לתמ"ל הביאה לשיפור חדות ראייה ביילוד הבשל וכן בפגים, אולם יתרון זה הוא זמני ולא נצפה לאורך זמן. בסיכום שפורסם לאחרונה על ידי Cochrane Database Systematic Review, בהתבסס על הממצאים הקיימים עד כה, המסקנה הייתה שאין יתרון תזונתי בתוספת LCPUFA לתחליפי החלב מההיבט הנוירו-התפתחותי, חדות הראייה וכן גדילה בתינוקות בשלים. אולם, מאחר שלא נצפה נזק בעקבות תוספת זו, הרי כיום רוב התרכובות בישראל מועשרות ב-20LCPUFA.
לקטוז, הפחמימה העיקרית בחלב האם וכן בתמ"ל, עוברת פירוק על ידי האנזים לקטאז במעי הדק. אנזים זה מצוי במעי המתפתח כבר בשבוע ה-12 להריון, ובשבוע 34 לעובר קיימת כ-30 אחוז מפעילות האנזים ביילוד בשל. אנזים זה עובר הבשלה במהלך השבוע הראשון לחיי התינוק, כאשר חוסר שלו הוא מצב נדיר ביותר, המועבר בהורשה אוטוזומלית רצסיבית. פרט למצבים חריגים, כגון לאחר שלשול קשה וממושך או בפגים, אין צורך במתן פורמולות חלביות דלות בלקטוז.
חלב אם עשיר מאוד באוליגוסכרידים, תרכובות המכילות מספר קטן של חד סוכרים ובעיקר סוכרים אשר אינם נספגים במעי. לאוליגוסכרידים אלה, אשר אינם קיימים בתמיסות המסחריות, תפקיד חשוב במניעת היצמדות חיידקים לתאי המעי ובתרומה לשוני בפרופיל הפלורה של ילוד יונק מול זה הניזון מתמ"ל: Lactobacillus ו-Bifidbacterium הפרוביוטיים ביונק, מול Bacteroides ו-Enterobacteria בניזונים מתמ"ל21-19.
רוב התינוקות הבשלים נולדים עם מאגרי ברזל המספקים את צורכיהם עד לגיל ארבעה-שישה חודשים. תכולת הברזל בחלב אם היא נמוכה, אולם זמינותו גבוהה. כל התרכובות המסחריות מועשרות כיום בברזל. המלצות משרד הבריאות קובעות כי לצורך מניעה ראשונית של אנמיה מחוסר ברזל, יש להעדיף מזונות משלימים עשירים או מועשרים בברזל החל מגיל ארבעה-שישה חודשים ומעלה, וכן לתת תוסף ברזל (7.5 מ"ג ליום מגיל ארבעה-שישה חודשים ו-15 מ"ג ליום מגיל שישה חודשים עד 12 חודש)21.
חלב אם מכיל נוקלאוזידים ונוקלאוטידים של RNA וכן RNA פולימרי בכמות גדולה מזו שבחלב פרה. ייתכן כי בתקופות שבהן הדרישה לחומצות אלו, שהן מאבני הבנייה של חומצות הגרעין בתא, מוגברת (גדילה, לדוגמה), חומצות אלו הן "הכרחיות". בעבודות בבעלי חיים נמצא כי הוספת נוקלאוזידים הביאה לשיפור תפקוד לימפוציטים מסוג T וכן להבשלת המעי. העשרת תמ"ל בחומצות אלו הובילה לשיפור התגובה הנוגדנית למתן חיסונים כנגד המופילוס ודיפטריה וכן לקיצור משך שלשול בתינוקות23-22.
תחליפי חלב לטיפול ומניעת אלרגיה
תמ"ל על בסיס סויה - השימוש בתמ"ל על בסיס סויה רווח בישראל, בעיקר בקרב אוכלוסיות מסוימות. בתרכובות אלו, חלבון הסויה הוא באיכות גבוהה והסוכר הוא סוכרוז או מלטודקסטרין. מחקרים מוקדמים הצביעו על הפרעה במינרליזציה של העצם בתינוקות המוזנים על ידי תמ"ל זה, אולם בנוכחות מינרלים המוספים לתמיסות, אין עדות כיום להפרעה זו בתינוקות בשלים. כמו כן הועלה חשש כי שימוש ממושך בתמ"ל סויה המכיל ריכוז גבוה של איזופלבונים בעלי פעילות אסטרוגנית עלול להיות קשור להתפתחות מינית מוקדמת, אולם עד כה לא נמצא ביסוס מחקרי לחשש זה.
לגבי השימוש בתמ"ל זה במצבים של אלרגיה לחלב, נמצא כי כמחצית מהתינוקות הסובלים מאלרגיה לחלבון חלב פרה (מסוג (non IgE יהיו אלרגים גם לחלבון הסויה, ועל כן, אין להמליץ עליו באופן גורף כתחליף לתינוקות הרגישים לחלבון חלב פרה24.
קובץ ההנחיות של משרד הבריאות קובע כי יש התוויות בודדות לשימוש בתמ"ל על בסיס סויה: אי סבילות מולדת ללקטוז, גלקטוזמיה (שני מצבים נדירים) ולתינוקות ממשפחות טבעוניות או צמחוניות1. כמו כן חשוב להדגיש כי בתינוקות בסיכון לפתח אלרגיה לחלב בשל סיפור משפחתי, תמ"ל על בסיס סויה לא נמצא יעיל במניעת אלרגיה24.
תמ"ל על בסיס הידרוליזט של חלבון - תמ"ל זה מתבסס על חלבון שעבר הידרוליזה ועל כן החלבון הוא בעל יכולת נמוכה לשפעול המערכת החיסונית ולהשראת אלרגיה לחלב פרה. תכולת השומן שונה בין התמ"ל השונים, ובחלקם נמצא MCT (חומצות שומן באורך בינוני, עד 12 פחמנים) המהווה אחוז ניכר מסך השומן. שומן מסוג MCT ייספג טוב יותר משומן בעל שרשרות פחמן ארוכות במצבים כגון תסמונת מעי קצר, שלשול ממושך של גיל הינקות, מחלות הפטוביליאריות כגון כולסטזיס ואי ספיקת לבלב22. החסרונות של שומן זה הם אוסמולריות גבוהה, עלות גבוהה וריח וטעם שונה. בתינוקות ממשפחות עם רקע אטופי, אשר אין אפשרות להניקם, שימוש בתמ"ל על בסיס הידרוליזט חלבון נמצא כיעיל במניעת אטופיק דרמטיטיס ותופעות אינטסטינליות שעלולות להופיע בעת מתן כלכלה המבוססת על חלבון חלב פרה11.
תמ"ל על בסיס חומצות אמינו בודדות - כיום קיימת בישראל פורמולה בודדת המבוססת על חומצות אמינו חופשיות המותאמת לתינוקות מתחת לגיל שנה. לאור העובדה כי תמ"ל זה הוא לא-אימונוגני, ההתוויה העיקרית לשימוש בו היא בתינוקות עם אלרגיה למזונות מרובים ותינוקות אשר פיתחו תופעות אלרגיות גם במתן תמ"ל על בסיס הידרוליזט חלבון. לעתים נעשה בו שימוש בילדים עם תסמונת המעי הקצר או בדלקת קשה של המעי25.
תחליפי חלב נוספים - מוכר לנו השימוש הרווח בחלב עזים בתינוקות עם חשד לרגישות לחלב פרה, למרות שנמצא כי האנטיגניות שלו דומה מאוד לזו של חלב פרה26. גם בחלב עזים הסוכר השולט הוא הלקטוז, העשיר יותר בחומצות שומן MCT. יש לזכור כי חלב עזים דל בחומצה פולית וקיימים דיווחים על חסרים תזונתיים שהתפתחו בתינוקות שניזונו מחלב זה כמו גם בתינוקות שניזונו בלעדית על חלב שקדים27.
גמילה מהנקה ומעבר למזונות משלימים
ההנחיות העדכניות של משרד הבריאות מורות על הורדת גיל החשיפה למזונות משלימים. אם עד כה ההמלצה הייתה לחשוף את התינוק למזונות אלה החל מגיל שישה חודשים, עתה ההמלצה היא להתחיל בחשיפה להם כבר בגיל ארבעה-שישה חודשים ובכמויות קטנות.
ההנחיות קובעות כי ניתן להאכיל את התינוק במזונות אשר עד כה נחשבו לאלרגנים ונדחו לגיל מאוחר יותר, כגון ביצים, אגוזים ודגים. לגבי חלב פרה, בשל היותו מקור עני לברזל ביחס לתמ"ל, ההמלצה היא לדחות את ההתבססות על חלב ניגר כמרכיב משמעותי בתזונת התינוק עד לגיל שנה2.
יש מספר עבודות מרכזיות מהשנים האחרונות שמצאו כי חשיפה מאוחרת למזונות משלימים עלולה להגביר את הסיכון לפתח אלרגיות שונות, ובכללן אלרגיות לחלב ולמזון אחר וכן אטופיק דרמטיטיס. לדוגמה, במחקר פרוספקטיבי הולנדי שכלל 2,558 ילודים, נמצא כי ככל שהחשיפה למוצרי חלב התאחרה, כך גדל הסיכון לפתח אקזמה וחשיפה מאוחרת יותר למזונות משלימים היוותה גורם סיכון להופעת אטופיה28. עבודה מעניינת אחרת בחנה את הסיכון לפתח אלרגיה לבוטנים אצל תינוקות יהודים באנגליה ובישראל. נמצא כי השיעור של אלרגיה לבוטנים באנגליה הוא פי עשרה לערך מהשכיחות בארץ וכי מבין סך ההבדלים התרבותיים והסביבתיים, משך הנקה והחשיפה לאלרגנים שונים -
חשיפה מוקדמת לבוטנים בארץ (דרך אכילת במבה) היא קרוב לוודאי הגורם לשכיחות נמוכה זו29. בשל כך ובשל העובדה כי דחיית החשיפה למזונות משלימים עלולה להוביל לחסרים תזונתיים עד כדי עיכוב בגדילה וכן להפרעות אכילה, אין לעודד דחיית חשיפה מעבר למומלץ, גם במשפחות עם רקע אטופי.
לגבי חשיפה לגלוטן, יש עבודות שמצאו עלייה בסיכון לפתח כרסת בחשיפה מוקדמת לגלוטן (< 3 חודשים) או מאוחרת (>7 חודשים)30. כמו כן, נמצא כי הסיכון לפתח כרסת ירד כאשר החשיפה לגלוטן נעשתה במקביל להנקה, לעומת הסיכון בתינוקות שלא ינקו בעת החשיפה31. מכאן נובעת המלצת ועדת משרד הבריאות לחשוף את התינוק לגלוטן ב"חלון" הגילאים ארבעה-שבעה חודשים, גם בתינוקות שלהם בני משפחה עם כרסת.
לסיכום, צרכיו של התינוק הגדל במהירות ומשלש את משקלו בתוך שנה הם ייחודיים. בשנים האחרונות נחקרו היבטים שונים של תזונת התינוק, מחקרים אשר הובילו לשינוי תפישתי ומעשי בגישה התזונתית לתינוק. הדבר משתקף בהפניית משאבים לעידוד הנקה בחודשים הראשונים לחיים, בפיתוח של תמ"ל בעלי תכונות הדומות לחלב אם ועוד. ההמלצות החדשות של משרד הבריאות בדבר תזונת תינוקות בשנה הראשונה מסכמות למעשה מגמות עולמיות שבכללן עידוד הנקה והורדת גיל החשיפה למזונות משלימים.
ד"ר עידית סגל, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, המרכז הרפואי הדסה. פרופ' אתי גרנות, מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים |