במצב תקין, לחץ הדם בעורקים הריאתיים הוא נמוך בהרבה מהלחץ באב העורקים ובענפיו. לחץ דם ריאתי נחשב למוגבר אם ממוצע הלחץ הריאתי בעורקי הריאה הוא מעל 25 ממ"כ במנוחה, או מעל 30 ממ"כ במאמץ.
המחלה הנקראת "יתר לחץ דם ריאתי עורקי" (Pulmonary Arterial Hypertension) משקפת מצב שבו קיימת פגיעה בעורקים הריאתיים הקטנים. המחלה מתאפיינת על ידי התכווצות כלי הדם, עיצוב מחדש ושגשוג של תאי אנדותל ושריר חלק וגם טרומבוזות (קרישי דם) קטנות. התמונה הקלינית אינה ספציפית והתלונות הן, בדרך כלל, קוצר נשימה במאמץ, עייפות, דפיקות לב ואיבוד הכרה פתאומי בזמן מאמץ. מבחינה המודינאמית, קיימת עלייה בתנגודת הריאתית, ירידה בתפוקת הלב ובסופו של דבר תיתכן תמותה מאי ספיקה לבבית ימנית.
יתר לחץ דם ריאתי עורקי יכול להיות ראשוני (Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension) או משני למחלות ולמצבים שונים אחרים1.
בשנת 1998 שינה ארגון הבריאות העולמי (WHO) את סיווג המחלה, שהיה מבוסס עד אז על סיבת המחלה (ראשוני או משני למחלה אחרת), לסיווג חדש המבוסס על אתר הפגיעה: בעורקים (arterial), בוורידים (venous) או ביתר לחץ דם ריאתי מסיבות אחרות (היפו-ונטילציה, מחלה טרומבואמבוליות כרוניות). בשנת 2003 הוכנסו בסיווג שינויים נוספים עם דגש על המהלך הקליני, שהתקבל בעולם ומהווה כיום את הבסיס לאבחון ולטיפול (טבלה 1).
יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות משני למצבים שונים, ביניהם: תסחיפי ריאה כרוניים, מחלה ריאתית חסימתית כרונית מסוג COPD, מחלה ריאתית כרונית מסוג פיברוזיס ריאתית או ציסטיק פיברוזיס, הפסקות נשימה חמורות בשינה, מחלות מסתמים בלב, מומים מולדים במערכת לב-ריאה, חומרים רעילים או מדכאי תיאבון, מחלת האיידס, מחלות קולגן כגון לופוס, סקלרודרמה, דלקת פרקים שגרונית, דלקת בכלי הדם. אם הבירור הוא שלילי ולא נמצאה סיבה, המחלה נקראת (לאחר אישור המחלה דרך צנתור לב ימני) "יתר לחץ דם ריאתי אידיופטי"2.
אבחון
בדיקת אקו-לב (אקו-קרדיוגרם) היא בדרך כלל הבדיקה המצביעה על חשד ליתר לחץ דם ריאתי. בדיקה זו יכולה לתת הערכה של הלחץ הסיסטולי בעורק הריאה ומאפשרת מעקב אחרי מסתמי הלב. במצב שבו היל"ד הריאתי מתקדם, ניתן לראות את ההרחבה והפרעה בתפקוד הלב הימני.
כאשר יש חשד גבוה ליתר לחץ דם ריאתי, חייבים לבדוק האם קיימות מחלות אחרות שגורמות ליתר לחץ דם ריאתי. במקרה כזה, טיפול במחלה הבסיסית יכול להוריד את לחץ הדם הריאתי, לשפר את מצב החולה או לפחות למנוע את החמרתו. רק לאחר הבירור הזה מבוצע בדרך כלל צנתור לב ימני. מטרת הצנתור היא לאשר את האבחנה, להעריך סמנים פרוגנוסטים ולבדוק האם העורקים הריאתיים מתרחבים בתגובה למתן תרופות vasoreactivity test)).
מומלץ להפנות חולה עם חשד ליתר לחץ דם ריאתי למרכז רפואי עם ניסיון באבחון ובטיפול במחלה זאת. רופא מומחה (רופא ריאות בתיאום עם קרדיולוג) יעשה מספר בדיקות על מנת לחפש את הגורם ליתר לחץ דם הריאתי:
בדיקת איידס (HIV) - יל"ד ריאתי יכול להיווצר כתוצאה מסיבוך של מחלת איידס.
בדיקות אוטואימוניות - נוגדנים כנגד גרעיני התא (ביניהם anticardiolipin antibody) ובדיקות דם אחרות שיכולות להצביע על מצב של מחלות אוטואימוניות כגון לופוס (זאבת), מחלת כבד כרונית, סקלרודרמה, מחלת רקמת הקולגן. מחלות אלו עלולות לגרום, בין היתר, ליתר לחץ דם ריאתי.
בדיקת תפקודי כבד - בשחמת כבדית עם יתר לחץ דם פורטלי יכול להופיע יתר לחץ דם ריאתי (portopulmonary hypertension). בנוסף, יל"ד ריאתי עלול לגרום לבצקת בכבד. במצבים כאלה מומלץ להרחיב את הבירור על ידי ביצוע בדיקת אולטרסאונד (US) של הכבד.
בדיקת תפקודי ריאה מורחבת - בדיקה זו תכלול ספירומטריה ותגובה למתן מרחיבי סמפונות, מדידת נפחים ריאתיים ודיפוזיה; סדרה של תבחינים לריאה שנועדו לשלול סיבות אחרות לסימפטומים של החולה. כך למשל, מחלה חסימתית מסוג אסתמה קשה או נפחת-אמפיזמה (COPD).
בדיקת הליכה במעבדה לתפקודי ריאות - בבדיקה זו נמדד המרחק שאותו עובר החולה במהלך שש דקות של הליכה. בדיקה זו נותנת מדד למצבו התפקודי של החולה.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT angio) - הבדיקה רגישה מאוד לאבחון של פקקיות-תסחיפיות (thromboembolic disease) ובנוסף יכולה להצביע על או לשלול מחלות ריאתיות אחרות שעלולות לגרום לעלייה בלחץ הדם הריאתי: דלקת ריאות, תפליט פלוירלי ומחלות ריאתיות אינטרסטיציאליות (.(ILD
מעבדת שינה - בדיקה שנועדה לבדוק הפסקות נשימה במהלך השינה. תסמונת דום נשימה לילי מסוג חסימתי קשה עלולה לגרום לירידה משמעותית בריווי החמצן ועל ידי כך ליתר לחץ דם הריאתי.
אם בסיום מערך הבדיקות התוצאה תהיה שלילית, הרי האבחנה היא שמדובר ביתר לחץ דם ראשוני או אידיופטי. במקרה כזה יש לבצע צנתור לב ימני1,2 לשם אישור האבחנה ועל מנת לבדוק את התגובתיות של כלי הדם בריאה. במהלך הצנתור מוכנס הצנתר, בדרך כלל דרך וריד בצוואר או במפשעה, והלחצים בלב ובעורק הריאה נמדדים. הלחץ בעלייה הימנית של הלב נמדד כאשר הבלון נסחף לתוך כלי דם קטן שאינו מאפשר מעבר. בדיקה זו מאפשרת מדידת הלחצים בעלייה הימנית ובעורק הריאה. לגובה הלחצים יש חשיבות בהחלטה על אופן הטיפול. זרימת הדם אל הלב וממנו נמדדת אף היא. לעתים, זרימת דם שאינה תקינה מעידה על פגם בלב או במסתם שלא אובחן קודם. במקרה כזה, ניתוח עשוי לפעמים לשפר את המצב. מדידת תפקוד הלב מאפשרת לקבוע האם קיים כבר או שמא מתפתח מצב של אי ספיקת לב הדורש טיפול.
במהלך הצנתור מבוצעת גם בדיקת יעילות פעילותם של מרחיבי כלי דם (vasoreactivity test) על ידיNO או על ידי פרוסטציקלין. במידה שהחולה מגיב היטב לאחת התרופות הללו והעורקים מתרחבים בתגובה לתרופה, ניתן לטפל ביל"ד הריאתי בעזרת מרחיבי כלי דם "רגילים" מסוג חוסמי תעלת סידן.
טיפול
בשלב הראשון מבצעים, כאמור, צנתור ימני ובמידה שיש תגובתיות, ניתן טיפול בחוסמי סידן במינון גבוה. אם אין תגובתיות, הטיפול ניתן לפי דרגה תפקודית של החולה וחומרת המחלה.
בחירת הטיפול והמעקב אחרי המחלה צריכים להתבצע על ידי רופא בעל ניסיון על מנת לאזן את הטיפול ולאתר התקדמות המחלה בזמן (טבלה 2)3.
הטיפול ביתר לחץ דם ריאתי הנגרם על ידי מחלת לב השמאלית, היפו-ונטילציה, היפוקסיה או מחלות טרומבואמבוליות, מבוסס על טיפול במחלה היסודית (דיורטיקה, חמצן, מעכבי ACE ,CPAP, נוגדי קרישה ועוד).
הנחיות טיפוליות ליתר לחץ דם עורקי ריאתי (classification class I), גם משני למחלות אחרות, מבוססות על דרגה תפקודית של החולה וגם על ההערכת סיכון (poor risk or high risk). ללא טיפול, המחלה מידרדרת באופן מהיר עם שיעור תמותה גבוה בתוך שנים ספורות.
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי למחלה כיום כולל מספר קבוצות תרופות:
נוגדני קרישה - ההיגיון מתבסס על הנחה שבמהלך המחלה קיים תהליך של פקקתי פעיל (in situ). טיפול בנוגדני קרישה מונע יצירת פקקת. יש שלושה מחקרים4 (אחד פרוספקטיבי ושניים רטרוספקטיבים) שמראים שיפור בהישרדותם של החולים עם טיפול בנוגדני קרישה. המינון המומלץ מחייב השגת ערך של INR בתחום בין 1.5 ל-2.5.
חוסמי תעלות סידן - התרופות המקובלות הן 5Nifedipine, Diltiazem, Amlodipine. מנגנון הפעולה הוא הרפיה של שריר החלק. טיפול זה מומלץ רק אצל חולים המגיבים ל-vasoreactivitytest במהלך הצנתור הימני ובתנאי שיינתנו מינונים גבוהים יותר מהמקובל.
טיפול פרוסטנואידי - מחקרים רבים הראו ירידה ביצירת הפרוסטציקלין (PGI2) אצל חולים עם יתר לחץ דם עורקי ריאתי. לפרוסטציקלין תפקיד חשוב בהרחבת כלי הדם, הורדת תנגודת הריאה והגברת תפוקת הלב.
קיימים שלושה סוגים של פרוסטנואידים בשימוש בארץ שניתנים בדרכים שונות:
Epoprostenol (PGI2) - מטבוליט של חומצה ארכידונית הנוצר על ידי תאי אנדותל. הוא בלתי יציב, מתפרק באור ובעל זמן מחצית החיים קצר מאוד. ניתן בצורה מתמשכת בעזרת משאבה המחוברת לווריד מרכזי דרך Hickman catheter. יעילותה של התרופה הוכחה גם בעבודות ארוכות טווח והיא מומלצת לדרגה תפקודית .III כיום, זוהי התרופה היחידה שידוע כי היא מאריכה את תוחלת חיים אצל חולים עם יתר לחץ דם עורקי ריאתי אידיופטי6.
Trepostinil - אנלוג של פרוסטציקלין עם זמן מחצית החיים ארוך יותר (4.5 שעות). התרופה ניתנת תת עורית ודרך וריד מרכזי. כעת נבדקות צורות אחרות באינהלציה ופומית. יעילות של התרופה הוכחה במחקרים לחולים בדרגה תפקודיתII, III, IV (משפרת הסימפטומים ומבחן הליכה שש דקות)7,6.
Iloprost (Ventavis) - אנלוג של פרוסטציקלין הניתן דרך וריד או בשאיפה (אינהלציה). התרופה יציבה, איננה מתפרקת באור אך זמן מחציית החיים שלה מחייב מתן אינהלציה מדי ארבע שעות. מחקרים הראו יעילותה של התרופה לחולים בדרגה תפקודית III-IV (משפרת הסימפטומים ומבחן הליכה שש דקות)9.
EDRA Endothelin receptor antagonist)
- (Endothelin1 מופרש על ידי תאי אנדותל וממלא תפקיד חשוב בכיווץ כלי הדם ובשגשוג התאים. הוא פועל דרך שני קולטנים (ETA ו-ETB) ורמתו בדם גבוהה אצל חולים עם לחץ ריאתי מוגבר. ETA נמצא בשריר חלק ואחראי על כיווץ כלי דם כאשר ETB נמצא בשריר חלק ובתאי אנדותל ופעולתו גורמת לכיווץ כלי הדם אך גם להרפייתם על ידי רמה נמוכה יותר של ויסות.
קיימים שני סוגים של EDRA: Tracleer, החוסם שני הקולטנים וניתן פומית פעמיים ביום, ו-Ambrisentan, החוסם בצורה בררנית את ETA וניתן פומית פעם אחד ביום10,12.
(Phosphodiesterase inhibitors) PDE-5 - עיכוב של PDE-5 מגביר את פעילותו של פרוסטציקלין, מרחיב כלי דם ומפחית בצורה משמעותית את הפגיעה בכלי הדם. Sildenafil (Viagra) ניתן פומית במינון של 20 מ"ג, שלוש פעמים ביום12.
שילוב תרופתי - כיוון שהתרופות פועלות דרך מנגנונים שונים, השילוב תרופתי נראה כאפשרות מעניינת ונבדק עדיין במחקרים על מנת להפיק מקסימום יעילות ומינימום תופעות לוואי3,13,14.
טיפול כירורגי Atrial septostomy והשתלת לב ריאות
טיפול כירורגי הוא פליאטיבי בלבד ומיועד לחולים עם אי ספיקת לב מתקדמת או לחולים הממתינים להשתלה לב-ריאות15.
ספטוסטומיה מייצרת דלף מהעלייה הימנית לעלייה השמאלית, מפחיתה את הלחץ בלב הימני ומשפרת התפקוד הגלובלי של הלב.
אצל חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה שלא מגיבים לטיפולים, יש לשקול ביצוע השתלת
לב-ריאות.
ד"ר דניאל בן דיין, מחלקת ריאות, בית החולים שמואל הרופא, ד"ר גבריאל איזביצקי, היחידה למחלות ריאה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, izbicki@szmc.org.il