אי ספיקה כלייתית כרונית סופנית הייתה סיבת מוות חד משמעית עד לפני
50-45 שנה. השתלות ראשוניות, מתאומים, התחילו ב-1955, טיפול בדיאליזה בתחילת שנות ה-60, ביצוע של דלף עורקי-ורידי לטיפול ממושך בדיאליזה, התחיל ב-1968. בשנות ה-70 החלו להתבסס בארץ הטיפול בדיאליזה כאשר יחידות דיאליזה התחילו לקום כמעט בכל בתי החולים הציבוריים. בהתחלה החולים שטופלו היו רק צעירים עם מחלות כליה ראשוניות, שגרמו את הנזק הכלייתי הבלתי הפיך. במשך 30 שנים הייתה התקדמות מהותית ונכון להיום, מדינת ישראל שייכת לקבוצת המדינות המפותחות בתחומים של טיפולים תחליפיים לכליות כושלות לטובת חולים עם אי ספיקת סופנית, גם מבחינת ציוד וגם במתן שירותים לאוכלוסיית הנזקקים לטיפול בדיאליזה בלי הבדלים בגיל, מחלות, מוצא וכו'.
במאה הנוכחית קיימת "מגיפה" של אי ספיקת כליות מתקדמת בעולם המערבי וגם בישראל. נושא זה הפך להיות בעיה מהותית מבחינה רפואית, חברתית וכלכלית. הסיבות לכך הן רבות: הזדקנות האוכלוסיה מלווה בתוחלת חיים ארוכה יותר (למשל 80.5 שנה לנשים ו-79 שנים לגברים בישראל), שכיחות הולכת וגדלה של מחלות הסוכרת ויתר לחץ דם (אצל מבוגרים במיוחד) וירידה בתמותה אצל חולים הסובלים ממחלות קשות אחרות ו/או מחלות לב וכלי דם בזכות יכולת טיפולית וטכנולוגית משתפרת.
טיפול יקר
הטיפול באי ספיקת כליות, הן על ידי דיאליזה והן על ידי השתלה, דורש משאבים רבים ויקרים בתשתיות, בציוד ובהון אנושי. זהו טיפול שדורש משמעת מצד החולה ומשפחתו ושיתוף פעולה בין החולה והצוותים המקצועיים. לאור הצרכים המתרבים דרושה מדי שנה תוספת גדלה והולכת של משאבים טכנולוגיים מתקדמים לטיפול, מה שמחייב כמובן גם תוספת בכוח אדם ברמה גבוהה. הנטל החברתי והכלכלי הוא כבד והמחיר מתבטא לא רק בהוצאות הישירות של שירותי בריאות אלא גם במאמץ אישי וחברתי בגלל תחלואה משמעותית ואיכות חיים נמוכה יחסית של המטופלים, שמספרם נמדד היום בארץ באלפים. אין להתפלא אפוא כי ההוצאה הלאומית עבור טיפול בדיאליזה מגיעה כבר היום לכדי כמה מאות מיליוני שקלים (ובקרוב אף נגיע למיליארד שקל) לשנה כהוצאה ישירה על הטיפול בלבד. לכך יש להוסיף הוצאות רפואיות נוספות כמו תרופות יקרות ואשפוזים. מכאן ברור מהו הרציונל לבחינת ועידוד כל אמצעי ארגוני ו/או טיפולי אשר יכול להשפיע בצורה חיובית על קצב ההידרדרות של תפקודי הכליות וכתוצאה מכך לדחות, או לפעמים אף למנוע, את תחילת הטיפול הדיאליטי. הרווח האישי של החולה והורדת העול הכלכלי של החברה הוא משמעותי. נכון להיום, על בסיס נתוני הספרות ומתוך הניסיון אישי, ניתן להגיד שאפשר לדחות בחצי שנה עד שנתיים ואולי אף יותר, תלוי בחולה ובמחלתו, התפתחות אורמיה שדורשת טיפול בדיאליזה. הדחייה היא הגיונית מבחינה רפואית, רלוונטית ביותר מבחינה כלכלית ואנושית מאוד מבחינת איכות חיים.
שמירה על איכות מקצועית תמידית ומניעת קיבעון אינטלקטואלי הן היסוד של שירות רפואי מתקדם. עובדות אלו משמעותיות גם כאן כאשר מדובר בניסיון מוצלח להשפיע על מהלך טבעי של מחלה כרונית מתקדמת.
תפקוד כליה תקין מוגדר לפי פינוי קראטינין סביב 130-125 מ"ל/דקה/ 1.73 מ2 בממוצע (טווח בין 90 ל-160). התערבות מקצועית מתחילה בדרך כלל כאשר קיימת ירידה משמעותית של תפקוד כליה עם פינוי קראטנין פחות
מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ2. לאחרונה היו דיונים רבים איך להגיע להסכמה מקצועית רחבה בנושא הערכת תפקוד כליות. לאט לאט נכנסו לשימוש נוסחאות שמאפשרות לחשב (Estimated GFR) eGFR. ניתן לסמוך פחות או יותר על דיוק התוצאות כאשר תפקוד הכליות סביב 60-30 מ"ל/דקה. משמעות ההתערבויות ברורה במיוחד במצבים אלה כאשר תפקוד כליות בין 20 ל-60 מ"ל/דקה. מלבד ההתייחסות התמידית למחלה כלייתית בסיסית המעורבת בהתפתחות הפגיעה הכלייתית (זיהומים, מחלות של מערכת חיסון, מחלות ממאירות), קיימים כללים שהם נכונים עבור כל חולה עם אי ספיקת כליות כרונית. חשוב שדיאטנית תהיה חלק מהצוות המדריך את החולים ומשפחותיהם. עליה לשמור על תזונה מתאימה וטובה. מעקב דיאטטי מעדכן את הסטנדרט הדיאטטי המומלץ, וזאת באופן קבוע וחוזר, על מנת לוודא שיש שיתוף פעולה מוצלח של החולה.
מניעה ראשונית
אין ספק שטיפול קפדני, רב מערכתי ומותאם לכל חולה יכול להאט התקדמות הפגיעה הכלייתית ולדחות הופעת אי ספיקת כליות סופנית ואת הצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלה. מהניסיון הנרכש מתכניות ההתערבות ומנתונים אפידמיולוגיים ניתן ללמוד שיש הבדלים משמעותיים באופי מחלות הכליה ובמהלכן וכי במחלות אלו יש חשיבות להגיע לאבחנה מוקדמת וכי רצוי שהטיפול יתחיל מהר ככל האפשר ושיהיה ממוקד ומנוהל על ידי צוות מיומן. טיפול כזה יכול להקטין תמותה שאינה קשורה בהכרח לבעיה כלייתית, לדחות את הצורך בדיאליזה (או השתלת כליה) וגם לשפר את איכות החיים.
לכן, יש הצדקה לדאוג למודעות יתרה ולקדם תהליכים לאבחון מוקדם של מחלות כליה ושל אי ספיקת כליות כבר ברמה של הרפואה הראשונית. יש להזכיר למשל שגילוי שארית שתן בכמות גדולה (מעל 200-150cc) הוא משמעותי מאוד עבור כל חולה אך במיוחד כאשר תפקוד הכליה הוא ירוד. בדיקת אולטרסאונד פשוטה יכולה לעזור באבחנה של שארית שתן מהותית. הערכת זיהומים מהירה וטיפול מתאים ומוצלח, מניעת שימוש בתרופות נפרוטוקסיות, מעקב אחרי מצב השיניים ומתן טיפול מסודר במידת הצורך, מדידת לחץ דם באופן רוטיני וטיפול מתאים באם הערכים גבוהים, הם, כידוע, הלחם והחמאה של הרפואה הראשונית. מדובר כאן בהתערבויות לא פולשניות או מסובכות ואפשר להגיד שהן סטנדרטיות ממש.
מניעה דרך דיאטה
דיאטה דלת חלבון - בין היתר, כפי שיתברר מאוחר יותר, מומלצת לכל חולה דיאטה דלת חלבון של 0.8g/kg/d או פחות לפי תפקוד כליות. בשלב מתקדם (stage 5-4) אפשר להגיע לדיאטה דלת חלבון של 0.6g/kg/d. הדגש על דיאטה דלת חלבון חשוב, להערכתי, וניתן גם לעקוב אחרי שיתוף פעולה של חולה בעזרת מדידת כמות אוריאה מופרשת בשתן (איסוף שתן של 24 שעות).
דיאטה דלת מלח - יש להדריך את החולים גם בכל הנוגע לכמות המלח הנדרשת בהתאם למצבם. ההמלצות בנוגע לדיאטה דלת מלח משמעותיות לאלה עם יתר לחץ דם ו/או עם כמות חלבון מוגברת בשתן במיוחד כאשר הפרוטאינוריה מעל 1.5 גרם ליום. דיאטה דלת מלח (5 גרם ליום) מתאימה לרוב החולים מלבד לאלה עם הוראות נגד ברורות. לפי נתונים שפורסמו לאחרונה, עודף מלח יכול להפוך לפקטור הגורם לנזק ברקמת הכליות. סינון חלבונים בכמות מוגברת ברמת הפקעיות גורם לעלייה בספיגת חלבונים אלה בתאי עבובית המקורבת של הכליה ומגבירה את התגובה הדלקתית האינטרסטיציאלית. הורדת מלח במזון מחזקת את השפעת הטיפול התרופתי עם מעקבי אנזים המהפך (ACEi) ו/או חוסמי קוטלני אנגיוטנסין 2 (ARB) כתרופות מקטינות הפרשת חלבון בשתן. במידה שיש תופעות לוואי עם ACEi (שיעול טורדני למשל) אפשר לתת במקומו כדורי אחר כמו קולטני אנגיוטנסין ( ARB (Angiotensin 2 ,receptor antagonist. תרופות אלו יעילות כדי למנוע גירוי אנגיוטנסין 2 על כלי דם ועל רקמת הכליות. הפעילות החיובית הזאת נכונה גם כאשר מדובר בהשפעת אנגיוטנסין 2 הנמצא במחזור הדם וגם כאשר מדובר בהשפעת אנגיוטנסין 2 המיוצר ברמה מקומית. כאמור, אנגיוטנסין 2 גורם התכווצות כלי דם היקפים, הוא פעיל כ-Growth factor והוא מגביר חדירות חלבונים דרך הקרום הבזלי של הפקעיות. מניעת השפעת אנגיוטנסין 2 מיועדת להורדת לחץ דם במחזור הדם וגם להורדת הלחץ ברמת הפקעיות של הכליה, וכתוצאה מכך הורדת ה-Shear stress ובלימת התפתחות פיברוזה גלומרולרית. הורדת הפרשת חלבון בשתן היא חשובה מאוד ומיועדת לשמור על רקמת הביניים של הכליות ולמנוע התפתחות תהליך פיברוטי (צלקתי) אינטרסטיציאלי. דיאטה דלת מלח ודיכוי השפעת אנגיוטנסין 2 עוזרים כדי להגיע לאיזון לחץ דם, כאשר המטרה היא לחץ דם סיסטולי סביב 130-120 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי של 80 מ"מ כספית. הוכח באופן חד משמעי כי שליטה על ערכי לחץ דם רלוונטית ביותר כדי להגן על תפקודי כליות. יתר לחץ דם פוגע בכליות ומזרז קצב הידרדרות של תפקוד כליות באופן כללי ובמיוחד אצל חולים עם מחלת כליות כרונית מלווה באי ספיקת כליות. שימוש במשתן, בשילוב עם ACE inhibitor או ARB, יכול להיות שילוב יעיל משמעותי לטיפול ביתר לחץ דם והוא גם יכול להגביר את השפעה אנטי פרוטאינורית של ACEi ו/או ARB על בסיס ניצול הסינרגיזם ביניהם. במידה ששילובים אלה אינם מאפשרים שליטה בערכי לחץ הדם בצורה מספקת, יש להשתמש בחוסמי סידן הידועים כיעילים במיוחד במבוגרים ובקשישים. תרופות אחרות יכולות לבוא בחשבון בנוסף על מנת להגיע לשליטה מתאימה בערכי לחץ הדם.
שמירה על רמת שומנים בדם
בנוסף להתערבויות אלו יש לשים לב לרמות השומנים בדם, לשמור על ערכי כולסטרול ו-LDL-כולרסטרול בתחום התקין (פחות מ-100 mg/dl) ולשמור על רמת המוגלובין נאותה בדם (11-12g/dl). על מנת להקטין את קצב ההידרדרות של תפקודי כליות, הוכח לאחרונה שיש להגיע לערך המוגלובין הנאות כדי למנוע השפעת אנמיה על הרעת תפקודי כליות. במצבים של חוסר ברזל, ויטמין B12, חומצת פוליק והמוגלובין דרושים טיפולים שיתקנו את החסר כדי לשמור על רמת המוגלובין בדם סביב - 11-12g/dl. במידה שאין תגובה אחרי טיפולים מתאימים, חשוב לחפש סיבת אנמיה מתמשכת שלא מגיבה לתרופות ולטיפולים מתאימים. יש לציין שנסיון טיפולי עם תרופה מגבירת ייצור כדוריות אדומות, כגון אריטרופויטין, הניתנת (לרוב) בהזרקת סוב קוטן, הוא חיובי ויעיל כאשר רמות ברזל, ויטמין B12 וחומצה פולית בדם נמצאות בתחום התקין. טיפול זה מומלץ בדרך כלל כאשר יש אי ספיקת כליות מתקדמת (Stage 5-4). לא צריך להגיע לערכים של המוגלובין גבוהים יותר מ-12-g/dl, שכן דיווחים בספרות מתארים ששכיחות הסיבוכים הקרדיווסקולרים יכולה להיות מוגברת עם רמות גבוהות יותר של המוגלובין בדם. בכל מקרה עם ערכים של המוגלובין 11-12g/dl, אספקת החמצן ברקמות ובתאים משביעה רצון וצריכה להספיק כדי לשמור ברוב המקרים על מצב אנרגטי טוב בתאי הגוף.
חיפוש אחרי גורם אנמיה רזיסטנטית לאריטרופואטין דומה לכל מצב של התפתחות אנמיה לא מוסברת.
דאגה לשמירה על רמת ההמוגלובין נאותה בדם רלוונטית מאוד כדי להגן על "כליות מתפקדות" וכדי לשמור על תפקוד לב סביר, דבר חשוב אצל חולים עם אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות. שיפור בתפקוד לב שומר על אספקת דם טובה יותר בכליות. רמת המוגלובין טובה עוזרת בוודאי גם כדי להוריד את שכיחות הסיבוכים האיסכמיים האפשריים באיברים אחרים בנוסף ללב ולכליות.
תיקון הפרעות בכלי דם
לא רק התערבויות בתחום הדיאטות והתרופות יכולות לתרום לטובת תפקודי הכליות. כך למשל, תיקון ההפרעות בספיקת דם בכליות משניות לאי ספיקת לב קשה, או להיצרויות בעורקי כליה, יכול לשפר במקרים מסוימים את אספקת הדם בכליות ולשפר, או לפחות לשמור על תפקוד כליה. תיקון אובסטרוקציה בניקוז השתן בגלל ערמונית מוגדלת או סיסטוצלה או גידול בדרכי שתן או אבנים בדרכי שתן, יכול לשנות לטובה את מצב הלחץ הידרוסטטי בדרכי שתן, ברקמת הכליות ואפילו להשפיע ברמת הפקיעית.
מכאן שחיפוש אחרי חסימה בדרכי השתן ו/או היצרויות בעורקי כליות יהיה הכרחי כדי לאבחן הפרעות מהותיות שניתן אולי לתקנן (ערמונית מוגדלת, צניחת רחם וסיסטוצלה, גידולים למיניהם, אבנים או היצרות חד או דו צדדית של עורקי כליות וכו'). במידת הצורך יש להתייעץ עם אנשי מקצוע שיכולים להיות מעורבים בהתערבויות טיפוליות (אורולוגיה, כירורגיית כלי דם, דימות פולשני, רופאת נשים) על מנת לשקול עבור כל חולה וחולה מהו הטיפול האפשרי, המועדף והמתאים. אין המלצה גורפת, יש שיקול דעת מותאם לחולה ספציפי עם נתוניו הרפואיים הספציפיים. תשומת לב לכל הפרטים, התמדה והמשכיות של הדרכה בתחום הדיאטטי והטיפולי הן משמעותיות כדי לנסות להגיע לשיתוף פעולה אופטימלי עם הפציינטים וכדי להבטיח יותר סיכוי להצלחה.
מטרות ההתערבות צריכות להביא בחשבון את היעדים הרצויים והאפשריים עבור כל חולה וחולה, אפילו אם הרצון הרפואי וההמלצה המקצועית פונים לאיזוני לחץ דם של פחות מ-130/80 מ"מ כספית, רמות LDL-C בדם פחות מ-100 מ"ג/דל, המוגלובין A1C פחות או שווה לשבעה אחוזים אצל סוכרתיים, המוגלובין בדם 12-11 גרם/דל, רמות סידן-זרחן בתחום הנורמה, כמות חלבון בשתן פחות מ-1.5 גרם ליום וכפי שצוין קודם, דיאטה דלת חלבון 0.8 גרם/ק"ג/יום (או פחות) ודיאטה דלת מלח עם 6-5 גרם מלח. יש לשים לב שבמצבי Salt loosing nephropathy, כפי שהוא מופיע בחלק ממחלות כליה כרונית כגון מחלה פוליציסטית, מחלת כליה אינטרסטיציאליות, פיאלונפריטיס, אין הצדקה בדרך כלל להמליץ על דיאטה דלת מלח ויש להתאים את כמות המלח לפי המחלה והחולה. במקרים אלה, דיאטה דלת מלח עלולה לגרום למצב של חוסר במלח ונוזלים וכתוצאה מכך להוריד תפקודי כליות.
אצל קשישים מעל גיל 85-84, אין צורך בהקפדה יתרה להורדת לחץ דם. הוכח אפילו שאיזון אופטימלי בנוכחות אי ספיקת כליות עלול להשפיע לרעה על התקדמות מחלת הכליות ועל קצב הידרדרות של תפקודי כליות, שלא כמו אצל צעירים יותר.
עוד ברשימת ההמלצות, פעילת פיזית מבוקרת והפסקת עישון למעשנים, שכן העישון מגביר את קצב הידרדרות של תפקודי כליות אצל חולים עם מחלות כליה כרונית.
לסיכום, כפי שהוזכר פעמים מספר, אי ספיקת כליות מתקדמת גורמת לעתים קרובות מצב רפואי שמצריך טיפול תחליפי. יש תמיד לזכור ולהזכיר שאפילו אם טיפול יעיל, מתאים ומוצלח מסוגל להאט את מהלך מחלות אלו אצל חלק מהפציינטים, מדובר תמיד במחלה כרונית רצינית שמתקדמת, המלווה באיכות חיים ירודה, גם אם איכות החיים היא בהחלט טובה יותר בהשוואה לחולים הזקוקים לטיפול בדיאליזה.
יכולת החולים להמשיך בפעילות מקצועית ובעבודה רגילה מוגבלת לעתים די קרובות והדבר מביא להורדה ברמת הכנסתם של החולים וגם משפיע על התוצר הלאומי בשל ירידה בייצור. שינוי זה בתוצר לאומי מתווסף להוצאות לבריאות המוגברות בצורה משמעותית עבור חולים אורמים. לכן, ברמת המדיניות הרפואית והכלכלית הלאומית צריכים להביא בחשבון את ההשקעה עבור טיפולים יקרים (ההוצאות קשורות לציוד רפואי במובן הרחב ולצוותים רפואיים) אבל גם חוסר הכנסה בגלל ירידה בכושר עבודה. נתונים ראשונים שפורסמו לאחרונה מצביעים על כך שההוצאות הישירות בגלל המחלה והטיפול בה הן 70 אחוז (פחות או יותר) מההוצאות הכלליות ו30- אחוז קשורות לירידת בהכנסה הלאומית בגלל הפסקת עבודה או ירידה בכושר ייצור ו/או תמותה מוקדמת הגורמת להפסקה בייצור. על בסיס שיקולים כלכליים כאלה יש להוסיף הופעת סיבוכים ומחלות נלוות ו/או משניות שיכולים לדרוש התערבויות וטיפולים רפואיים יקרי ערך נוספים.
כאשר ניתן להשפיע, לפעמים בצורה יעילה ומהותית, על מהלך טבעי של מחלה כרונית, פגיעה כלייתית כרונית מתקדמת, יש משמעות רחבה להתערבות מקצועית במישור האישי עבור החולה, כדי לשמור על איכות חיים טובה יותר וגם כדי לאפשר לו להתמיד בפעילות מקצועית נאותה שהיא כה חשובה עבורו ומשפחתו. כל זאת בנוסף להשפעה החיובית על החברה במובן הרחב של המילה - הורדת הוצאות על הבריאות ושמירה על כושר ייצור והכנסות עבור עבודה.
הישרדות ממושכת יותר, איכות חיים טובה יותר, מעורבות פעילה יותר בחיים חברתיים עבור החולים, ירידה בהוצאות הבריאות, שמירה על תקציבים מאוזנים יותר ושירותי בריאות יעילים יותר הם פרמטרים שצריכים לשכנע את המערכות הרפואיות והכלכליות הלאומיות לדאוג לעדכונים מקצועיים מתמידים ולארגון שירותים יעילים כדי לגלות מוקדם מחלות כליה פעילות ומתקדמות ולאפשר התערבויות טיפוליות יעילות.
(רשימה ביבליוגרפית מלאה שמורה במערכת)
פרופ' ג'ק ברנהיים, המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם והמעבדה לפיזיולוגיה כלייתית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב