להיות רזה ולמות

מבחינים בין שני תת סוגים של אנורקסיה נרבוזה (א"נ): (Restricters (AN-R) ו-(Binge-Eaters/Purgers (AN-BP. בסוג הראשון, הירידה במשקל והרזון נובעים מדיאטה, צום ו/או התעמלות מופרזת. בסוג השני יש התקפי זלילה ו/או הקאות ושימוש במשלשלים, חוקנים או משתנים לשם "התנקות" (purging) מהאוכל. המחקרים הצביעו על הבדלים בקווי אופי, ההתנהגות והסביבה המשפחתית של שני סוגי האנורקסיה הללו. הסוג הראשון מתאפיין בקווים של פרפקציוניזם ואובססיביות והסוג השני מתאפיין בקווי אישיות של הפרעה גבולית (אימפולסיביות, התמכרויות ופגיעה עצמית).

מהלך המחלה

מהלך המחלה הוא לרוב ממושך ומאופיין בנסיגות חוזרות ונשנות. מה שמתחיל בדרך כלל כמאמץ מתון של מתבגרת עם עודף משקל ממשי או דמיוני לרדת במשקל, מסלים לעיסוק ברזון ולשינוי עמוק בדפוסי האכילה. כ-50 אחוז מהחולות מחלימות מההפרעה בעוד ש-30 אחוז נותרות עם נגזרותיה שנעות ונדות בחומרתן במשך השנים. עשרה אחוזים סובלות ממהלך מחלה כרוני ללא רמיסיה ועוד עשרה אחוזים (לפי מחקרים אחרים, כאמור, אף יותר) ימותו בהדרגה מהמחלה (התאבדות או סיבוכים רפואיים). גם בקרב מי שהחלימו, נצפית התמדה בעיסוק רב באוכל ובמשקל ודחף עז לרזון.

במהלך המחלה אנו עדים לשינויים אישיותיים אצל הנערה: בשלב הראשון יש מעין עוררות יתר, תחושה של שליטה, מרץ רב. אולם, ככל שהמחלה מתקדמת מגלים ההורים ילדה שלא הכירו קודם: משקרת, מנותקת חברתית עם סימנים של תת תזונה. סימנים פסיכולוגיים של תת תזונה חשובים לנו כציבור רופאים כללי ומתאפיינים באירטיביליות, קשיים בריכוז, חולשה, ירידה בהתעניינות ובהנאה מדברים, ירידה בתפקוד ודיכאון.

שתי הפרעות שכיחות המלוות את המחלה הן הדיכאון וטורדנות. לגבי הדיכאון יש להבדיל בין זה הקשור לתת תזונה, שייעלם לאחר העלייה במשקל, לבין דיכאון שהוא הפרעה קומורבידית לאנורקסיה. יש להבדיל גם בין ההפרעה הטורדנית-כפייתית לבין הטקסים והמחשבות החוזרות סביב השמנה והרזיה, שהם חלק מהחרדה הקשורה לאנורקסיה.

אטיולוגיה

אם בעבר ייחסו משקל רב יותר לתיאוריות משפחתיות ופסיכודינמיות כגורמות לאנורקסיה, הרי כיום, בעקבות מחקרים שונים, מיוחס משקל רב יותר בהסבר למחלה להשפעות גנטיות. מדברים כיום על השפעה גנטית חזקה שנעה בין 58 ל-76 אחוז. סקירות מקרי תאומים עם אנורקסיה נרבוזה מצאו שבין 38 אחוז ל-55 אחוז מזוגות התאומים המונוזיגוטיים שדווחו בספרות היו קונקורדנטיים לאנורקסיה.

למרות המחקרים הרבים בנושא, אין זיהוי של גנים ספציפיים ודרך ההורשה. הכיוון המחקרי בגנטיקה כיום הוא חקר של אנדופנוטיפים (Endophenotype), כלומר תכונות שעשויות לפעול כמתווכות בשרשרת הסיבתיות מהגנים למחלה. הא"נ הרסטריקטיבית נמצאה קשורה לאפיונים הכוללים פרפקציוניזם, נוקשות ונטייה לצמצום התנהגותי (Behavioral constraint), והגנים המעורבים נמצאו כקשורים למערכת הסרוטונינרגית כמו בהפרעה טורדנית-כפייתית וכמו בהפרעות של מצב הרוח והפרעות הקשורות בוויסות התיאבון. קבוצה נוספת של גנים המעוררים עניין הם גנים הקשורים לוויסות משקל הגוף והאכילה. גנים אלה קשורים לייצור של הלפטין והקולטנים למלנוקורטין ואסטרוגן.

ההשערה המקובלת כיום להיווצרות ההפרעה, כמו במקרים של הפרעות פסיכיאטריות רבות אחרות, היא של Two hits או Multiple hits. כלומר, קיימת תשתית גנטית (כנראה מספר גנים הקשורים לתכונות שתוארו) של פגיעות, שבהשפעת סביבה מסוימת תבוא לביטוי חולני. למשל, בבחורה עם תשתית גנטית (אנדופנוטיפ) של נוקשות, פרפקציוניזם ורגישות נמוכה לסיגנלים של רעב ורגישות יתר לחיזוקים של צום ופעילות גופנית, שנכנסת לתהליך של דיאטה או מקבלת חיזוק לפעילות יתר גופנית ו/או נמצאת בחברה המעודדת רזון, תבוא המחלה הגנטית לידי ביטוי.

אנורקסיה נרבוזה וגיל ההתבגרות

מדוע מתפתחת א"נ דווקא בגיל ההתבגרות? קיימות מספר השערות המתייחסות להתפתחות א"נ בשנים אלו: א. בשנים אלו חלים שינויים הורמונליים שמשפיעים על מצב הרוח והתנהגויות האכילה ב. הבשלות של הציר היפותלמי-פיתואיטרי-גונדלי עם רגישות יתר של הפרט לשינויים בציר זה. ג. הופעה של התבגרות מינית והתגובות הרגשיות של הבחורה כלפי השינויים הגופניים. ד. ההתפתחות המוחית של מנגנון ההתמכרות והמנגנון המוטיבציונלי.
ה. רגישות יתר להשפעות חברתיות סביבתיות.

מהן המסקנות המעשיות החשובות לרופא הכללי? כיוון שאין לנו את היכולת לנבא במדויק מי מהנערות שיתחילו בדיאטת הרזיה תפתח את המחלה, הרי ההנחיה הכללית היא שבגיל ההתבגרות, שהוא גיל המועד לסכנה, יש לאסור ביצוע דיאטה. לגבי אוכלוסיות מסוימות של נערות שיש במשפחתן הפרעת אכילה, יש לנהוג בזהירות יתר. יש תיאור מקרה של זוג תאומות שאחת מהן פיתחה א"נ כאשר תאומתה בריאה לחלוטין. התברר שהתאומה הבריאה ידעה לשמור על משקל גוף תקין בידיעה שירידה מתחת למשקל מסוים תכניס אותה לאזור הסכנה.

נערות הסובלות מעודף משקל, שקשה להן להימנע מדיאטה, צריכות להיות בפיקוח דיאטנית עם הדרכה צמודה להורים.

סימנים גופניים

כל הסימנים הגופניים של א"נ משניים לירידה במשקל או להקאות/שלשולים והם רבריסיבליים. כך למשל ברדיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, ירידה בחום הגוף ואריטמיות הן קבוצה אחת של סימנים הקשורה לירידה במשקל. התרוקנות מאוחרת של הקיבה, הרגשה של נפיחות, עצירות וכאבי בטן הם סימפטומים של המערכת הגסטרואינטסטינלית. לנוגו (הופעת שיעור תינוקי בגב ובבטן), עצירה של גדילה או חוסר התפתחות של סימני מין משניים כמו שדיים, נפיחות של הפרוטיס או בלוטות הרוק הסוב-מנדיבולריות והרס האמייל של השיניים, קשורים להקאות הרצוניות.

סימנים מעבדתיים

היפוקלמיה ואלקלוזיס היפוכלורמית וכן היפומגנזמיה ועמילאזה גבוהה בדם קשורות להקאות. אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס קשורות לירידה ברמת האסטרוגנים ואז אין כניסה של סידן לעצמות.

אנדוקרינית רואים ירידה ב-LH ,FSH, Estradiol Testosterone ואלה מלווים באמנוריאה ובירידה בליבידו.

יש ירידה ב-T3 כאשר T4 נמוך או נורמלי ו-TSH נורמלי. לסינדרום זה קוראים Low T3 Syndrome, כאשר בניגוד למצופה, TSH נשאר נורמלי. יש הפרעה בוזופרסין או "Partial Diabetes Insipidus" ולכן אנו מוצאים את הנערות הללו מבלות בהליכה תכופה לשירותים.

פרמטרים מופרעים אחרים הם היפרכולסטרולמיה ועלייה של קרוטן בדם וכן היפופוספטמיה (המתגברת בזמן האכלתן מחדש של האנורקטיות).

עקרונות הטיפול

עיקר הטיפול בא"נ נעשה בהתערבויות לא תרופתיות והואמחייב עבודת צוות רב מקצועי. הטיפול מיועד לשילוב של התיקון במשקל הגוף עם טיפול פסיכולוגי אישי ובהדרכת הורים. יש להדגיש כי כל מסגרת טיפולית היא טובה אם היא מותאמת לצרכים ולמצב הגופני והנפשי. עם זאת, במידה שהמצב הגופני ירוד ויש סיכון לחיי החולה, יש לטפל בבעיה הרפואית בלבד במסגרת אשפוזית.

בשלב ראשון יש לזהות ולאבחן את המחלה. בחשד לא"נ, על הרופא הכללי להביא בחשבון את העובדות הבאות:

א. כל נערה מתבגרת עם אמנוריאה וירידה במשקל (אפילו התחלתית), יש לשלול קיום אנורקסיה. כמו כן, תלונות של נערה מתבגרת על אי סבילות לקור, שינויים בהתנהגות, בעיות שיניים, שינוי קיצוני ברמות הפעילות הגופנית (לפעמים הפנייה היא לקבלת אישורים למכוני כושר), חייבות להעלות את מפלס החשד לקיום ההפרעה.

ב. כיוון שרוב האנמנזה מתבססת על דיווח עצמי, ושקרנות והסתרת מידע/הכחשה הן חלק מהתסמונת, אין לחכות למילוי כל הקריטריונים לאבחנה ולהתחלת טיפול.

ג. אין לתת גלולות לתיקון האמנוריאה. זו מסתדרת עם העלייה במשקל. תיקון האמנוריאה באופן מלאכותי גורם לאיבוד אחד הסממנים החשובים להגעה למשקל היעד וכן מוריד את המוטיבציה להמשך הטיפול של המשפחה.

ד. אצל כל בחורה המבצעת דיאטה וירידה במשקל יש לשלול א"נ. בגלל האחוז הגבוה של נערות המבצעות דיאטה, אין אפשרות ואולי אין גם צורך לטפל בהן, ולכן הדרך הנכונה היא מתן מידע להורים, לבקש להשגיח על אכילה לפי תפריט ולבדוק את ההתנהגות בהמשך. אם הנערה איננה שומרת על אכילה לפי תפריט וממשיכה בהתנהגות הפתולוגית, רק אז עוברים לשלב הבא.

במידה שיש אבחנה, הטיפול ההתחלתי כולל שני אלמנטים. הראשון, התערבות דיאטנית עם תפריט מותאם לצרכים האישיים של המטופלת כדי לגרום לעלייה במשקל. המרכיב השני הוא הסבר פסיכו-חינוכי להורים ולמטופלת. בהסבר זה עושים אקטרנליזציה של המחלה ומזהים אותה כאויב.

יש לעשות דרמטיזציה של המצב ולדבר על אחוזי התמותה והכרוניזציה (ראו התחלת המאמר). שלב זה נוטה פעמים רבות "להימרח". שלב זה של הטיפול צריך להיות מובנה ורופא המשפחה צריך גם לקבוע מסגרת של זמנים, שבה העדר שינוי משמעותי מוביל להפניית המטופלת למסגרת מקצועית יותר של בריאות הנפש. סוג ההתערבות מתייחס לחומרת המחלה ולשלב שבו נמצאת החולה.

מתי יפנה רופא המשפחה לבית חולים כללי? במקרים שבהם נמצא תת תזונה קשה עם ירידה מהירה מאוד במשקל וכן כאשר נמצאים סיבוכים רפואיים כמו בצקת, הפרעה אלקטרוליטרית, היפוגליקמיה, ברדיקרדיה/אריטמיות.

מתי יפנה רופא המשפחה את החולה לאשפוז פסיכיאטרי? כאשר יש חשד לאובדנות, קונפליקטים קשים במשפחה שאינם מהווים מסגרת תמיכה לטיפול אמבולטורי וכאשר יש כישלון טיפולי במסגרות אמבולטוריות.

מתי יפנה רופא המשפחה את החולה למסגרת מקצועית? א. ככלל, רופא משפחה מסוגל לטפל בא"נ בשלבים ההתחלתיים לפי העקרונות שציינתי. אולם, בהעדר שיתוף פעולה, בהעדר התקדמות בטיפול ובדרגות חומרה קשות יותר של המחלה, יש להפנות את החולה למסגרת המתאימה, במקרים שאין אבחנה ברורה או במקרים של תחלואה נלווית כמו דיכאון וחרדה.

עקרונות הטיפול במסגרת המקצועית

כאמור, הפנייה למסגרת בריאות הנפש נעשית רק כאשר האפשרויות האחרות מוצו. בכל מסגרת טיפולית חייבים להיכלל ארבעה מרכיבים: החזרה למשקל תקין, הדרכה להורים, טיפול פסיכולוגי פרטני ומעקב רפואי.

חזרה למשקל תקין כוללת טיפול דיאטני - מטרות הטיפול הן חזרה למשקל תקין בקצב של כחצי ק"ג לשבוע בממוצע, כאשר התפריט עולה באופן הדרגתי. יש לזכור שבתת תזונה תפריט התחלתי לא יעלה על 1,200 קלוריות ליום עם עלייה הדרגתית בהמשך. יש להיזהר מ-Gastric dilatation, hypophosphatemia and hypomagnesemia. ברוב המקרים יזדקקו הנערות לתוספת של מולטי-ויטמינים אם היו בתת תזונה ממושכת. תפקידה של הדיאטנית הוא לגרום לשינוי בהרגלי האכילה ושינוי העמדות לגבי תזונה ואכילה. היא גם אמורה ללמד את הנערה לזהות בגופן את הסימנים לרעב ולשובע.

חשוב לזכור כי גם ההורים זקוקים להדרכה מתמדת כי במסגרת האמבולטורית הם מהווים את המסגרת הטיפולית. האכילה צריכה להיות בהשגחת ההורים. הטיפול הפסיכולוגי יתמקד בהתחלה בהעדר המוטיבציה לשינוי ולהפרעה בתדמית הגוף והפחדים המרובים הקשורים לעלייה במשקל. לעומת זאת, הטיפול הרפואי יתמקד בקבלה של נתונים רפואיים בסיסיים כמו סימנים חיוניים, משקל וגובה, עקומות גדילה, א.ק.ג, בדיקות דם בסיסיות כמו אלקטרוליטים ותד"ש, בירור לאנמיה במידה שיש ותפקודי בלוטת התריס. במידה שיש עלייה במשקל ואין חזרה של המחזור, יש לברר את הציר האנדוקריני ולשקול ביצוע אולטרסאונד לשחלות.

היכן מטפלים

המסגרות האמבולטוריות יכולות להתקיים במסגרת מרפאות המתמחות בהפרעות אכילה, מרכזים לרפואת מתבגרים, מרפאות פסיכיאטריות או בכל המסגרות שבהן מתקיימים העקרונות שהזכרתי.

במידה של כשל הטיפול האמבולטורי, אפשר להמשיך בטיפול במסגרת אשפוז בית, כאשר אותו הצוות מטפל בנערה בהשגחה מלאה. אפשרות אחרת היא מסגרת של אשפוז יום בבית חולים כללי או פסיכיאטרי. עוד אפשרות היא אשפוז מלא ביחידות פסיכיאטריות המתמחות בהפרעות אכילה בבית חולים כללי. ביחידות אלו יש בדרך כלל זמן המתנה של מספר חודשים ויש להביא זאת בחשבון. האפשרות האחרונה היא מחלקות פסיכיאטריות לפי אזור המגורים.

במקרים קשים של חוסר שיתוף פעולה של הנערה ו/או המשפחה וחוסר הבנה לחומרת המחלה מצד ההורים, יש לערב פקידת סעד לחוק הטיפול בנוער.

הטיפול התרופתי באנורקסיה נרבוזה

לא"נ כשלעצמה אין טיפול תרופתי. נמצא שתרופות כמו פרוזק ממשפחת ה-SSRI יעילות לסממנים הכפייתיים או הדכאוניים ששכיחים באנורקסיה. כמו כן נמצא במחקר סמוי כפילות (קיי וחברים, 2001) ששיעור ההישנות של א"נ בקרב חולות שקיבלו פרוזק לאחר העלייה במשקל היה נמוך מזה שבקרב חולות שקיבלו פלצבו. לעומת זאת, בשלב העלייה במשקל, הייתה השפעת התרופות מזערית.